重症监护病房泛耐药木糖氧化产碱杆菌医院感染调查分析

张丽萍

(江苏省常州市儿童医院院感科 213003)

木糖氧化产碱杆菌属于条件致病菌，广泛分布于自然界，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素的应用以及侵入性操作的开展，该细菌导致的机会性感染逐渐增多，病死率可高达47.50%［1］。2010年9月6日至9月14日，我院ICU发生了4例泛耐药木糖氧化产碱杆菌引起的医院感染暴发，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年9月6日至9月14日我院ICU病房共收住6例患者，其中有4例患者相继出现高热等感染症状，体温都在39℃以上。感染的4例患者有3例为儿童，1例为成人。［病例1］成人患者男性，63岁，运动神经元病。

3例儿童患者都为女性，［病例2］年龄为2月，因先天性左肺叶气肿伴纵膈疝婴幼儿肺炎，9月9日行左肺段切除术后收住ICU;［病例3］年龄为1岁，因先天性心脏病法洛氏四联症，9月11日行右室流出道重建术后收住ICU;［病例4］年龄为8月，因先天性心脏病室间隔缺损 软腭裂。9月4日行室间隔修补术收住ICU。调查发现3例手术病人都在我院第一手术间进行手术。

1.2 病原学鉴定采用湖南长沙“天地人”全自动微生物鉴定系统进行鉴定，药敏试验采用MIC法，药敏纸片全部购自“天地人”生物科技有限公司。

1.3 微生物采样监测在2010年9月15日对ICU病室的空气、床头柜、医务人员和保洁员的手、门把手、水龙头等和手术室第一手术间的空气、物体表面、心脏器械包等进行了微生物采样监测。

2 结果

2.1 流行病学调查首先发病的为成人患者，该病人2009年5月13日入院住ICU，因运动神经元病，病人从入院开始一直有气管切开呼吸机机械通气、留置胃管、保留导尿等侵入性操作;病人在6、7、8月份的痰培养报告有铜绿假单胞菌、痰塔特姆菌、不动杆菌、荧光假单胞菌、干燥棒状杆菌等出现。8月11至13日病人的痰培养有铜绿假单胞菌、干燥棒状杆菌，但病人没有明显的症状和体征，没有使用抗生素，考虑为定植菌。因病人在ICU住院的时间较长，反复感染，经常使用广谱高效抗生素，并且痰培养有铜绿假单胞菌的定植菌，为防止引起交叉感染，ICI护士长已将病人使用的呼吸机和螺纹管专人专用，周期消毒时该病人用的螺纹管也单独浸泡消毒不与其他病人的导管混在一起，因病人不愿意所以没有将病人安置在单独的隔离病房。9月7日病人开始出现高热(T39℃以上)等感染症状，血培养有铜绿假单胞菌和木糖氧化产碱杆菌培养出、9月15日血培养为木糖氧化产碱杆菌，经过治疗现病人仍有高热T39℃以上;然后3例手术患儿在9月13、14日，术后第3、4和第10天也出现相同的感染症状，体温都在39℃以上。因感染的4例病人中，有3例儿童为手术病人，都在我院手术室第一手术间进行手术，追溯9月2日至9月12日在第一手术间手术的其他7位手术后没有进ICU监护的病人，没有出现相同的感染情况。

2.2 病原监测与药敏试验 感染的4例病人血培养结果都为泛耐药木糖氧化产碱杆菌，4位患者药敏培养的耐药谱完全相同，对氨基糖甙类、喹诺酮类、氨曲南、头孢吡肟等均耐药，仅对氯霉素和复方新诺明敏感。

2.3 环境卫生学监测 对ICU和手术室环境微生物采样没有监测出木糖氧化产碱杆菌，但从ICU保洁员的手监测出脑膜炎败血黄杆菌、G+杆菌、G－杆菌;感染的成人病人床栏及床头柜监测出溶血性葡萄球菌、ICU病房备用呼吸机出气口监测出G+杆菌、清洗间水龙头监测出腊样芽胞杆菌。

3 讨论

3.1 确认暴发ICU病房8天内出现4例泛耐药木糖氧化产碱杆菌感染患者，4位患者血培养药敏试验的耐药谱基本相同。根据卫生部《医院感染诊断标准》，本次ICU病房由泛耐药木糖氧化产杆碱引起的败血症属于医院感染暴发。3.2感染源依据其他7位在第一手术间手术后没有进ICU监护的手术病人没有出现相同的感染情况和手术室环境卫生学监测结果没有发现木糖氧化产碱杆菌，排除手术室环境引起的医院感染，确定感染源为首先发病的ICU病房的成人患者。

3.3 引起感染的相关因素分析

3.3.1 内源性木糖氧化产碱杆菌属于条件致病菌，免疫功能低下患者易发生感染，甚至导致医院感染的暴发流行［2］。首先发病的成人患者，该病人在ICU入住时间有一年多、长期卧床，因神经元病，长期有气管切开呼吸机辅助呼吸、保留导尿、保留胃管鼻饲等侵入性操作;因反复感染，经常使用广谱高效抗菌药物、激素等治疗，使患者的免疫功能低下，引起条件致病菌木糖氧化产碱杆菌感染。

3.3.2 外源性虽然环境卫生学监测没有监测出木糖氧化产碱杆菌，但在成人病人病床床栏及床头柜、ICU病房备用呼吸机出气口、清洗间水龙头细菌都超标，说明ICU病房清洁卫生工作不到位周围环境污染较严重;调查中发现ICU病房保洁员在为病人擦拭床单时，因首先感染的成人病人离水池最近保洁员一般先整理该病人的床单元然后再整理其他病人的床单元，而且没有做到一人一抹布，该保洁员手上培养出大量细菌，故推测此次院感暴发的原因为保洁员工作流程不合理和手卫生不彻底，通过污染周围的物品引起的交叉感染。

3.3.3 床位安排不合理ICU病房将住院时间长、病情重、反复感染、经常使用广谱高效抗菌素、有耐药菌感染可能的高风险病人与3例年龄小、进行大手术后、有侵入性操作、抵抗力低下的患儿放置在同一房间，增加了交叉感染的风险。

3.4 控制措施

3.4.1 隔离患者将成人患者安置在单独的隔离间，3例儿童患者安置在另外的隔离间，另外2例没有感染症状的ICU患者安置在单独的病房观察一周;感染患者使用的医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、雾化器等要专用，并及时消毒处理;护理感染病人的医护人员单独排班，在进行各项治疗、护理操作前穿隔离衣、戴手套、必要时戴防护面罩。

3.4.2 ICU病房环境消毒感染病人住过的ICU病房内的呼吸机、监护仪、电脑键盘、鼠标、输液泵等表面用75%酒精擦拭消毒;床头柜、治疗台、病历夹、办公桌、门把手等用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒;感染病人使用的床单、衣物等1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗。病房用过氧乙酸熏蒸，密闭24小时后开窗通风，再收新的病人。

3.4.3 保洁员培训 对ICU保洁员的工作流程按照由洁到污的原则进行重新安排，擦拭床单元使用的抹布要求一人一用一消毒;并对保洁员进行手卫生规范培训，提高保洁员的手卫生意识。

3.4.4 完善ICU手卫生设施 将ICU病房的水龙头改为脚踏式开关水龙头，添置干手设施，每一病床放置快速手消毒剂，提高工作人员手卫生依从性。

3.5 控制效果根据血培养药物敏感试验，选用了敏感抗菌药物氯霉素和复方新诺明联合治疗，4例泛耐药木糖氧化产碱杆菌引起的败血症患者全部治愈，没有新的感染患者出现。

3.6 经验教训

3.6.1 合理安排ICU病床 因我院规模较小为综合ICU病房，收住全院各科的重症病人，护士在安排病床时，对住院时间长、侵入性操作多、反复感染、经常使用抗生素有耐药菌感染可能的高风险病人最好放置在隔离房间，不能将这类病人与留置各种管道、有开放伤口和免疫功能低下的患者安置在同一房间，以免引起交叉感染。

3.6.2 加强病房管理 木糖氧化产碱菌在医院环境中普遍存在，不仅可以通过医用液体或设备污染导致医院内的暴发流行，且可在患者之间相互传播［3］。ICU病房应做好医院的日常消毒隔离工作，定期对各种医疗用具、器械和物体表面等进行严格的消毒灭菌处理，是控制木糖氧化产碱杆菌在医院内的定植与播散的重要措施。

3.6.3 重视ICU保洁员管理ICU病房保洁员除做病区的常规清洁卫生工作外还要承担着患者大量的生活护理、辅助性基础护理、消毒隔离等工作与患者密切接触的机会比普通病房保洁员相对要多，而医院一般更注重医务人员的消毒隔离、手卫生等操作，对保洁员这一特殊群体往往被忽视。有报道，保洁员几乎均有被血液、体液或分泌物的经历［4］，还可能成为传染源和传染媒介［5］。因此在病房管理中应重视保洁员的细节管理，加保洁员清洁卫生工作流程和相关消毒隔离工作方面的管理，对保洁员清洁卫生工作流程按由洁到污的原则进行合理安排并经常观察，及时发现保洁员在工作中存在错误并进行纠正。

3.6.4 加强保洁员培训 虽然院感科每年对保洁员进行消毒隔离知识的培训，但一般都是常规消毒隔离知识的培训，而没有针对不同专科的特点进行相应的培训，而且大部分保洁员来自农村，文化水平低，接受能力差，因此对医院感染相关知识掌握的仍然较少，各病区护士长及护士还应根据各科室的工作特点及病区所在保洁员消毒隔离知识掌握情况进行进一步的培训，采用通俗易懂的语言和现场指导，使其掌握本科室相关的消毒隔离知识和清洁卫生工作要求，提高保洁员的消毒隔离知识和职业防护水平。

3.3.5 加强保洁员督导 医院对保洁员的清洁卫生工作也不能忽视，医院感染管理科、病区护士长、临床护士对保洁员的日常工作应经常督导，经常查看是否符合感染管理规范的要求，发现问题及时进行指导和纠正。

［1］Sine SS，Huang CT，Leu HS.Characteristics of Achromobacter xylosoxidans bacteremia in northern Taiwan［J］.Microbiol Immunol Infect，2005，38(4):277 ～282.

［2］何岱昆，申 捷，李 刚，等.木糖氧化产碱菌医院感染调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(9):1273～1275.

［3］李金钟.木糖氧化无色杆菌的研究进展［J］.临床检验杂志，2009，27(1):72 ～73.

［4］李宏伟，伦国有，邓迪.检验人员应牢固树立自我防护意识避免污染及损伤［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(6):670.

［5］郭素玲.助产人员职业危险因素及防护［J］.中国实用医药，2010，5(25):274 ～275.