有创-无创序贯通气对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机的影响研究

朱艳玲，田亮东，方华

·专题研究·

有创-无创序贯通气对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机的影响研究

朱艳玲，田亮东，方华

目的观察有创-无创序贯通气对慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机的影响。方法选择2009年2月—2013年1月眉山市中医医院重症监护室(ICU)收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者172例，根据患者通气治疗方法不同分为对照组85例和观察组87例。对照组患者采用有创机械通气直至拔管撤机;观察组患者采用有创-无创序贯通气治疗，首先采用有创机械通气，自主呼吸试验(SBT)成功后采用无创机械通气，直至拔管撤机。观察两组患者撤机前临床指标〔包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、收缩压(SBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)〕及观察组患者拔管时和无创通气3 h后临床指标。比较两组患者治疗时间(包括有创机械通气时间、机械通气总时间、入住ICU时间)及临床转归〔包括撤机成功率、再插管率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率及病死率〕。结果两组患者撤机前PaO2、PaCO2、SBP、HR及RR比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。观察组患者拔管时与无创通气3 h后PaO2、PaCO2、SBP、HR、RR比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。观察组患者有创机械通气时间、机械通气总时间、入住ICU时间均短于对照组，撤机成功率高于对照组，再插管率、VAP发生率、病死率均低于对照组(P＜0．05)。结论有创-无创序贯通气能提高AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机成功率，且能有效缩短患者机械通气时间，降低VAP发生率、再插管率及病死率。

肺疾病，慢性阻塞性;呼吸功能不全;有创-无创序贯通气;撤机

朱艳玲，田亮东，方华．有创-无创序贯通气对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机的影响研究［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(4):17-19．［www．syxnf．net］

Zhu YL，Tian LD，Fang H．Impact of sequential invasive and non-invasive ventilation on ventilator weaning in AECOPD patients complicated with typeⅡrespiratory failure［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):17-19．

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床常见疾病，其主要病理特征为慢性气道炎症及不完全可逆性气道阻塞。目前，COPD位居全球死亡原因第3位，已成为社会关注的热点问题［1］。支气管肺部感染可以导致COPD急性加重(AECOPD)而易合并Ⅱ型呼吸衰竭，是导致患者死亡的重要原因［2］。临床上采用有创机械通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭取得了一定的临床疗效，但长时间机械通气易导致呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症。近年来，有创-无创序贯通气在机械通气治疗中发挥了重要作用［3-4］。本研究对眉山市中医医院2009年2月—2013年1月收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机情况进行回顾性分析，旨在探讨有创-无创序贯通气对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机的影响。

1 资料与方法

1．1 诊断标准符合中华医学会呼吸病学分会制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)”中的COPD诊断标准［5］，且影像学检查有明显的肺部感染征象，体温＞37℃或中性粒细胞分数≥0．8或白细胞计数(WBC)≥10×109/L，或痰液明显增加，黏稠呈黄色。Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准:动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≥100 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa);伴有一定的意识障碍，如昏迷。

1．2 纳入和排除标准纳入标准:(1)符合以上诊断标准; (2)年龄40～85岁;(3)患者及家属签署知情同意书。排除标准:(1)心、肝、肾严重疾病和精神疾病患者;(2)由于其他原因退出研究患者;(3)自动放弃治疗、自行出院影响疗效判定患者。

1．3 一般资料选择2009年2月—2013年1月眉山市中医医院重症监护室(ICU)收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者172例，根据患者通气治疗方法不同分为对照组85例和观察组87例。对照组中男61例，女24例;年龄42～81岁，平均(58．5±9．2)岁。观察组中男62例，女25例;年龄41～83岁，平均(59．1±10．6)岁。两组患者性别、年龄间具有均衡性。

1．4 治疗方法两组患者均给予积极抢救、营养支持、纠正水电解质紊乱、抗感染、祛痰、扩张支气管、引流痰液等治疗。对照组患者采用有创机械通气治疗，具体方法:气管插管后采用压力控制通气，通气模式为呼气末正压(PEEP)、压力支持通气(PSV)、同步间歇指令通气(SIMV)，当患者PSV保持在5～7 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)且能自主咳痰后可拔管撤机。观察组患者采用有创-无创序贯通气治疗，具体用法:有创机械通气过程中，待患者病情稳定后进行自主呼吸试验(spontaneous breathing trials，SBT)，设定低水平压力支持(PS)为8 cm H2O、PEEP为5 cm H2O，采用SIMV-持续气道正压(CPAP)-脱机模式撤机。密切观察患者生命体征变化，SBT持续60 min，待患者基本生理指标稳定、主观感觉舒适、能自主排痰后拔管，改为无创机械通气(NIPPV)。设定PEEP为4 cm H2O，同时给予适当PS，密切监测患者动脉血气指标，根据患者病情改善情况逐渐降低吸气压，以稳定患者自主呼吸、维持正常的每分钟静息通气量和潮气量，直至完全撤机。患者撤机后，若病情反复甚至出现加重，出现严重Ⅱ型呼吸衰竭、严重呼吸抑制及意识障碍性肺性脑病时应立即气管插管进行有创机械通气。

1．5 观察指标观察两组患者撤机前临床指标及观察组患者拔管时和无创通气3 h后临床指标，临床指标包括:动脉血氧分压(PaO2)、PaCO2、收缩压(SBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)。比较两组患者治疗时间(包括有创机械通气时间、机械通气总时间、入住ICU时间)及临床转归(包括撤机成功率、再插管率、VAP发生率及病死率)，其中撤机成功是指患者呼吸衰竭、肺性脑病等临床症状显著改善，自主呼吸稳定，能撤离ICU。

1．6 统计学方法应用SPSS 19．0统计学软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者撤机前临床指标比较两组患者撤机前PaO2、PaCO2、SBP、HR及RR比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表1)。观察组患者拔管时与无创通气3 h后PaO2、PaCO2、SBP、HR、RR比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表2)。

表1 两组患者撤机前临床指标比较(±s)Table 1 Comparison of clinical index between the two groups before ventilator weaning

表1 两组患者撤机前临床指标比较(±s)Table 1 Comparison of clinical index between the two groups before ventilator weaning

注:PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，SBP =收缩压，HR=心率，RR=呼吸频率

组别例数PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) SBP (mm Hg) HR (次/min) RR (次/min) 85 47±10 114±22 104±22 121±24 21±4观察组87 48±10 113±21 104±22 123±26 21±3 t对照组0．721 0．672 1．000 0．691 0．571 0．392 0．448 0．000 0．495 0．363 P值值

2．2 两组患者治疗时间比较观察组患者有创机械通气时间、机械通气总时间、入住ICU时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05，见表3)。

2．3 两组患者临床转归比较观察组患者撤机成功率高于对照组，再插管率、VAP发生率、病死率均低于对照组，差异

有统计学意义(P＜0．05，见表4)。

表2 观察组患者拔管时和无创通气3 h后临床指标比较(±s，n=87)Table 2 Comparison of clinical index of observation group at tube extubation and 3 hours after non-invasive ventilation

表2 观察组患者拔管时和无创通气3 h后临床指标比较(±s，n=87)Table 2 Comparison of clinical index of observation group at tube extubation and 3 hours after non-invasive ventilation

时间PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) SBP (mm Hg) HR (次/min) RR (次/min) 87±10 46±23 121±24 94±26 15±4无创通气3 h后88±9 48±25 124±24 98±24 14±4 t拔管时0．839 1．003 0．991 1．223 0．893 P值值0．427 0．493 0．524 0．319 0．484

表3 两组患者治疗时间比较(±s，d)Table 3 Comparison of treatment time between the two groups

表3 两组患者治疗时间比较(±s，d)Table 3 Comparison of treatment time between the two groups

注:ICU=重症监护室

时间对照组组别例数有创机械通气时间机械通气总时间入住ICU 85 10．7±7．3 13．3±10．0 16．9±10．0观察组87 6．5±4．8 9．0±7．2 10．7±6．5 t 0．000 0．000 0．000 4．298 5．003 6．182 P值值

表4 两组患者临床转归比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of clinical outcome between the two groups

3 讨论

机械通气是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的主要治疗手段，且有创和无创机械通气治疗均有效［6］。机械通气可维持和改善机体气体交换以保证氧供，从而改善细胞缺氧［7］，临床上出现以下情况者应立即进行机械通气:(1)满足PaCO2＞90 mm Hg、PaO2＜40 mm Hg、pH值＜7．2其中之一;(2)患者呈进行性意识障碍加重;(3)出现呼吸不规律、呼吸暂停甚至窒息等情况。而进行有创机械通气的患者一般在基础生命体征稳定、咳痰能力及咳嗽反射能力恢复较好、呼吸肌基本恢复、无明显水电解质紊乱的情况下可选择撤机，但长时间有创机械通气可引起患者发生呼吸机依赖、气道损伤等并发症［8-9］。因此，减少有创机械通气时间对患者具有重要的临床意义。

有创-无创序贯通气是指进行有创机械通气的患者在具备充分拔管及撤机指征时提前拔管，转换为NIPPV，直至拔管撤机。许多学者认为，尽早拔管能最大限度地实现序贯通气［10］，且NIPPV能明显缩短患者有创机械通气时间，从而降低并发症发生率［11］。本研究结果显示，观察组患者拔管时与无创通气3 h后PaO2、PaCO2、SBP、HR、RR比较无差异，表明无创-有创序贯通气对患者临床指标无明显影响;且观察组患者有创机械通气时间、机械通气总时间、入住ICU时间均短于对照组，撤机成功率高于对照组，再插管率、VAP发生率及病死率均低于对照组，表明有创-无创序贯通气能有效缩短患者治疗时间、提高撤机成功率、降低VAP发生率和病死率，从而提高患者的救治成功率，改善预后效果。

值得一提的是，本研究将SBT作为有创与无创机械通气转换的重要条件。SBT作为一个客观评价指标，能比较准确地反映患者的呼吸功能，为临床判定是否撤机提供依据。但由于个体因素，如神经损伤、呼吸负荷过重、代谢紊乱、顽固性低氧血症、病程较长等会直接或间接地影响SBT结果，因此，应尽量根据患者实际病情选择适当的时机转换通气方式［12-13］。由于本研究样本量及研究时间有限而未能对有创与无创通气转换节点进行研究，但也为后续研究指明了方向。

综上所述，有创-无创序贯通气能提高AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤机成功率，且能有效缩短患者机械通气时间，降低VAP发生率、再插管率及病死率。

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［2］兰平起，黄慧俐，李莉，等．序贯无创通气在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者撤机中的应用［J］．西南军医，2010，12(1): 56-58．

［3］陈海英，陈丽萍，金雪娣，等．无创通气在COPD合并呼吸衰竭中的应用［J］．临床肺科杂志，2007，12(4):379-380．

［4］杨敏，王春宝，宋卫东，等．无创通气在慢性阻塞性肺疾病患者撤机中的应用［J］．内科急危重症杂志，2009，15(2):85-86，89．

［5］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］．中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8-17．

［6］郑玉兰，曹锋生，曾宪升，等．序贯通气治疗术后合并呼吸衰竭的临床研究［J］．临床内科杂志，2013，30(2):134-135．

［7］陈剑波．78例无创通气治疗呼吸衰竭疗效分析［J］．内蒙古中医药，2012，31(1):12-13．

［8］周敬奎．无创通气序贯治疗AECOPD并肺性脑病拔管患者的疗效分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17(19):120．

［9］黄乐为，王东亮，侯丽丽，等．无创通气在AECOPD机械通气患者撤机中的研究［J］．现代生物医学进展，2013，13(29): 5743-5745．

［10］韩雪峰，乜庆荣，张爱民，等．有创-无创序贯机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭临床分析［J］．临床肺科杂志，2011，16(6):950-951．

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Im pact of Sequential Invasive and Non-invasive Ventilation on Ventilator W eaning in AECOPD Patients Com p licated w ith TypeⅡRespiratory Failure

ZHU Yan-ling，TIAN Liang-dong，FANG Hua．
Traditional Chinese Medicine Hospital of Meishan，Meishan 620000，China

Objective To investigate the impact of sequential invasive and non-invasive ventilation on ventilator weaning in AECOPD patients complicated with typeⅡrespiratory failure．M ethods A total of 172 AECOPD inpatients with typeⅡrespiratory failure were selected in ICU of Traditional Chinese Medicine Hospital of Meishan from February 2009 to January 2013，and they were divided into control group(n=85)and observation group(n=87)according to ventilation treatment．Patients of control group were given invasive ventilation till ventilator weaning，while patients of observation group were given sequential invasive and non-invasive ventilation till ventilator weaning．PaO2，PaCO2，SBP，heart rate，respiratory rate were compared between the two groups before ventilator weaning，and above index of observation group were compared at tube extubation and 3 hours after non-invasive ventilation．Treatment time including invasive mechanical ventilation time，total mechanical ventilation time and ICU stays and clinical outcome including success rate of ventilator weaning，reintubation rate，incidence of ventilator associated pneumonia and fatality rate were compared between the two groups．Results No statistically significant differences of PaO2，PaCO2，SBP，heart rate or respiratory rate was found between the two groups before ventilator weaning(P＞0．05)，and no statistically significant differences of above index of observation group was found too at tube extubation and 3 hours after non-invasive ventilation(P＞0．05)．The invasive mechanical ventilation time，total mechanical ventilation time and ICU stays of observation group were statistically significantly shorter than those of control group，success rate of ventilator weaning of observation group was statistically significantly higher than that of control group，reintubation rate，

Pulmonary disease，chronic obstructive;Respiratory insufficiency;Sequential invasive and noninvasive ventilation;Ventilator weaning

R 563．9

A

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．005

2015-02-14;

2015-04-06)

(本文编辑:谢武英)

620000四川省眉山市中医医院

incidence of ventilator associated pneumonia and fatality rate of observation group were statistically significantly lower than those of control group(P＜0．05)．Conclusion Sequential invasive and non-invasive ventilation can improve the success rate of ventilator weaning in AECOPD patients complicated with typeⅡrespiratory failure，effectively shorten the mechanical ventilation time，reduce the incidence of reintubation rate，incidence of ventilator associated pneumonia and fatality rate．