急诊重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素分析及其预防措施

李秋平

·论著·

急诊重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素分析及其预防措施

李秋平

目的分析急诊重症监护室(EICU)呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素，并探讨其预防措施。方法选取2012年1月—2013年3月在洛阳市第一中医院EICU行机械通气治疗患者52例，根据VAP发生情况分为VAP组18例和非VAP组34例。EICU VAP危险因素的分析采用χ2检验及多因素Logistic回归分析。结果单因素分析结果显示，两组患者年龄、性别、贫血发生率比较，差异无统计学意义(P＞0．05);两组患者机械通气时间、抗菌药物使用时间、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、侵入性操作率、管道污染发生率、胃肠道反流及误吸发生率、呼吸道免疫功能低下发生率比较，差异均有统计学意义(P＜0．05)。多因素Logistic回归分析结果显示，机械通气时间≥7 d〔OR=3．157，95%CI(1．684，7．842)〕、APACHEⅡ评分≥15分〔OR=3．881，95%CI(1．092，5．531)〕、侵入性操作〔OR=3．157，95%CI(1．684，7．842)〕、管道污染〔OR=1．674，95%CI (1．083，3．641)〕、胃肠道反流及误吸〔OR=4．173，95%CI(2．274，8．847)〕、呼吸道免疫功能低下〔OR=1．935，95%CI(1．265，4．893)〕为EICU VAP的危险因素(P＜0．05)。结论机械通气时间≥7 d、APACHEⅡ评分≥15分、侵入性操作、管道污染、胃肠道反流及误吸、呼吸道免疫功能低下为EICU VAP的危险因素，医务人员应根据相应危险因素及患者具体情况采用针对性预防措施。

肺炎，呼吸机相关性;通气机，机械;重症监护病房;危险因素

李秋平．急诊重症监护室呼吸机相关性肺炎危险因素分析及其预防措施［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23 (4):37-40．［www．syxnf．net］

Li QP．Risk factors of ventilator-associated pneumonia and its preventive measures in EICU［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):37-40．

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指在机械通气治疗48 h后或拔管后48 h内发生的肺炎，是医院获得性肺炎的重要组成部分。临床上常将机械通气治疗后4 d内发生的VAP称为早发性VAP，机械通气治疗5 d后发生的VAP称为晚发性VAP。VAP是一种机械通气治疗常见且严重的并发症，易导致脱机困难、住院时间延长及治疗费用增加等，严重时可危及患者生命安全［1］。本研究旨在分析急诊重症监护室(EICU)VAP的危险因素，并探讨其预防措施，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象选取2012年1月—2013年3月在洛阳市第一中医院EICU行机械通气治疗的患者52例，均进行48 h以上机械通气治疗，排除机械通气治疗前已存在肺部感染、机械通气治疗时间＜48 h、临床资料不完整及中途转出EICU患者。

1．2 VAP诊断标准患者在进行机械通气治疗48 h后或拔管后48 h内发生肺炎，体温＞38℃或＜36℃，白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，胸部X线检查示肺部感染，痰培养阳性。

1．3 机械通气指征(1)频繁抽搐、肢体颤动;(2)呼吸急促或伴节律性呼吸变化;(3)肺部有明显湿啰音;(4)气道血性分泌物;(5)面色苍白，四肢冰凉; (6)肺部X线检查示渗出性病灶;(7)心率、体温、呼吸频率异常。出现以上任意一项指征者则需行机械通气治疗。

1．4 机械通气治疗方法采用西子公司Servo-S系列呼吸机，经口插管，最初的通气模式选用同步间歇强制通气模式(SIMV)+压力支持通气模式(PSV)，待患者病情平稳后改为持续正压通气(CPAP)，根据患者病情改善情况拔管。

1．5 观察指标回顾性分析所有患者临床资料，记录其年龄、性别、机械通气时间、抗菌药物使用时间、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及侵入性操作、管道污染、胃肠道反流及误吸、贫血、呼吸道免疫功能低下情况。

1．6 统计学方法所有数据录入Excel 2003软件，采用SPSS 10．0软件进行统计分析，EICU VAP危险因素的分析采用χ2检验及多因素Logistic回归分析。检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 VAP发生情况52例行机械通气治疗患者中发生VAP者18例(VAP组)，未发生VAP者34例(非VAP组);18例VAP患者中11例为革兰阳性菌感染，7例为革兰阴性菌感染。

2．2 单因素分析结果两组患者年龄、性别、贫血发生率比较，差异无统计学意义(P＞0．05);两组患者机械通气时间、抗菌药物使用时间、APACHEⅡ评分、侵入性操作率、管道污染发生率、胃肠道反流及误吸发生率、呼吸道免疫功能低下发生率比较，差异均有统计学意义(P＜0．05，见表1)。

2．3 多因素Logistic回归分析结果以单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量(变量赋值见表2)，以VAP为因变量(是=0，否=1)进行多因素Logistic回归分析(向前法)，结果显示，机械通气时间≥7 d、APACHEⅡ评分≥15分、侵入性操作、管道污染、胃肠道反流及误吸、呼吸道免疫功能低下为EICU VAP的危险因素(P＜0．05，见表3)。

表1 EICU VAP影响因素的单因素分析结果〔n(%)〕Table 1 Univariate analysis on influencing factors of VAP in EICU

表2 变量赋值表Table 2 Uariable assignment table

表3 EICU VAP影响因素的多因素Logistic回归分析结果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of VAP in EICU

3 讨论

VAP的主要致病菌为革兰阴性杆菌，如变形杆菌、不动杆菌等，其次为革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌［2］;多数早发性VAP的致病菌为非多重耐药菌，包括流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、变形杆菌及黏质沙雷杆菌等，而迟发性VAP的致病菌则多为多重耐药菌，包括鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌、嗜麦芽窄食单胞菌等［3］。VAP的发生可能与年龄、基础疾病、住院时间、免疫抑制剂、侵入性操作损伤等有关［4］。VAP可对EICU患者机体造成严重损伤，延长患者住院时间，影响患者正常康复，因此，分析EICU VAP危险因素对临床防治意义重大。

本研究进行的单因素分析结果显示，两组患者机械通气时间、抗菌药物使用时间、APACHEⅡ评分、侵入性操作率、管道污染发生率、胃肠道反流及误吸发生率、呼吸道免疫功能低下发生率间有明显差异;多因素Logistic回归分析结果显示，机械通气时间≥7 d、APACHEⅡ评分≥15分、侵入性操作、管道污染、胃肠道反流及误吸、呼吸道免疫功能低下为EICU VAP的危险因素。长时间机械通气可导致气道损伤发生率增高，呼吸道感染发生率随之升高，大量使用抗菌药物可导致菌群失调及真菌感染率升高，而侵入性操作、管道污染、胃肠道反流及误吸等均可导致气道堵塞或损伤，进而增加呼吸道感染发生率，最终引发VAP［5］。APACHEⅡ评分升高、呼吸道免疫功能低下提示呼吸道免疫系统对外来致病菌防御能力减弱，易导致感染发生。结合上述危险因素，EICU VAP的预防措施应包括以下几个方面。

3．1 严格执行手卫生制度医务人员手卫生情况是多种医源性感染的直接影响因素，医务人员需严格执行手卫生制度［6］，在进行呼吸机相关接触性操作前需严格洗手并佩戴无菌手套，操作完成后再次洗手。

3．2 人工气道护理应及时为机械通气治疗患者吸痰，吸痰操作需由专业且经验丰富的护理人员完成，以减少气道损伤，EICU患者均需由专人管理，护理专人需严格按照机械通气操作规范进行护理，以减少VAP的发生。

3．3 分泌物管理分泌物堵塞是造成机械通气治疗患者发生VAP的重要原因，医务人员应定期检测气囊压力，确保气囊压力维持在15～25 cm H2O(1 cm H2O= 0．098 kPa)，如发现异常则应立即清理气囊，及时吸出气囊内分泌物并清理口鼻分泌物，以降低VAP发生率［7］。

3．4 合理使用抗菌药物过量使用抗菌药物可导致致病菌耐药性升高，患者体内微生物平衡遭破坏［8］，医务人员应严格按国家相关抗菌药物使用规范合理使用抗菌药物，最大限度地维持体内微生物平衡，减少耐药致病菌的产生。

3．5 胃管护理EICU患者应每周更换1次胃管，更换时应尽量保持动作轻盈舒缓，以减少患者痛苦;在条件允许情况下，患者可取头抬高45°仰卧位，以减少胃内容物反流;每次鼻饲量不宜过多，鼻饲后短时间内避免吸痰，以免因吸痰刺激而导致胃内容物反流［9］。

3．6 加强口腔护理EICU患者每天应漱口2～3次，可采用适量pH值为7．0的3%过氧化氢溶液漱口，以清除口腔细菌、减少细菌下咽及其引发的VAP。

3．7 营养支持EICU患者常因手术损伤或体质原因无法正常进食，常导致机体代谢异常、胃黏膜损伤及相关感染发生率升高。医务人员可根据患者具体情况给予适当的肠内营养及肠外营养支持，以改善患者机体营养情况，加快疾病康复进程［10］。

综上所述，机械通气时间≥7 d、APACHEⅡ评分≥15分、侵入性操作、管道污染、胃肠道反流及误吸、呼吸道免疫功能低下为EICU VAP的危险因素，医务人员应根据相应危险因素及患者具体情况采用针对性预防措施，以减少VAP的发生。

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Risk Factors of Ventilator-associated Pneumonia and Its Preventive M easures in EICU

LI Qiu-ping．
Department of Internal Medicine，the First Traditional Chinese Medicine Hospital of Luoyang，Luoyang 471000，China

Objective To investigate the risk factors of ventilator-associated pneumonia(VAP)and its preventive measures in EICU．M ethods From January 2012 to March 2013，a total of 52 patients treated with mechanical ventilation were selected in EICU，the First Traditional Chinese Medicine Hospital of Luoyang，and they were divided into case group (complicated with VAP，n=18)，control group(uncomplicated with VAP，n=34)．Chi-square test and multivariate Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors of VAP in EICU．Results Univariate analysis showed that，no statistically significant differences of age，gender and incidence of anemia were found between the two groups(P＞0．05)，while there were statistically significant differences of mechanical ventilation time，antimicrobial drugs using time，APACHEⅡscore，invasive operation rate，incidence of catheter pollution，incidence of gastrointestinal reflux and accidental inhalation，incidence of weakened immune function of respiratory tract between the two groups(P＜0．05)．Multivariate Logistic regression analysis showed that，mechanical ventilation time(over or equal 7 days)〔OR=3．157，95%CI(1．684，7．842)〕，APACHEⅡscore(over or equal 15 points)〔OR=3．881，95%CI(1．092，5．531)〕，invasive operation〔OR=3．157，95%CI (1．684，7．842)〕，catheter pollution〔OR=1．674，95%CI(1．083，3．641)〕，gastrointestinal reflux and accidental inhalation〔OR=4．173，95%CI(2．274，8．847)〕，weakened immune function of respiratory tract〔OR=1．935，95%CI (1．265，4．893)〕were risk factors of VAP in EICU(P＜0．05)．Conclusion Mechanical ventilation time(over or equal 7 days)，APACHEⅡscore(over or equal 15 points)，invasive operation，catheter pollution，gastrointestinal reflux and accidental inhalation，weakened immune function of respiratory tract are risk factors of VAP in EICU，clinicians should take targeted preventive measures based on the relative risk factors．

Pneumonia，ventilator-associated;Ventilators，mechanical;Intensive care units;Risk factors

R 197．3 R 639

A

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．011

2014-12-05;

2015-03-20)

(本文编辑:鹿飞飞)

471000河南省洛阳市第一中医院内科