痛风性关节炎误诊16例原因分析

朱儒焱

（巴南区中医院放射科，重庆401320）

痛风性关节炎误诊16例原因分析

朱儒焱

（巴南区中医院放射科，重庆401320）

目的 分析痛风性关节炎的X线平片、CT及MRI表现，以及实验室检查结果，探讨造成误诊的原因。方法 回顾性分析125例诊断为痛风性关节炎患者的影像学资料，其中16例为经随访及复查中发现被误诊病例，误诊率12.8%（16/125）；该16例患者均经正侧位X线平片、CT平扫和多平面重建（MPR），以及术后病理及关节镜取组织活检或抽取关节积液检查和补做磁共振常规T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）及T2抑脂序列检查后确诊。16例误诊病例确诊后均行实验室红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、白细胞（WBC）、血尿酸（UA）补查。结果 16例误诊病例中椎体小关节3例，大关节共13例，其中膝关节7例，踝关节4例，肩关节、髋关节各1例；椎体小关节病变临床初诊为椎间盘突出、强直性脊柱炎，影像学检查误诊为增生硬化、成骨性转移瘤，术后病理确诊为痛风性关节炎；膝、踝、肩、髋关节临床初诊为化脓性骨关节炎、风湿性关节炎、肩周炎等，影像学检查误诊为化脓性关节炎，滑膜炎、滑膜增生，经关节镜检查取组织活检确诊为痛风性关节炎。确诊后实验室补查：ESR、CRP、RF、血UA等水平明显升高，WBC水平稍显升高。结论 痛风性关节炎早期X线平片、CT和MRI影像学表现及临床表现均无特异性，临床医生初诊方向错误，没有给影像科医生提供相关病史及相关实验室检查信息，导致误诊。

关节炎，痛风性； 体层摄影术，X线计算机； 磁共振波普学； 实验室技术和方法； 疼痛； 误诊

随着生活水平的提高，人们的蛋白质摄入量增加，嘌呤代谢紊乱造成的痛风性关节炎逐年增加，也成为临床常见的疾病[1]。痛风性关节炎的早期影像学表现及临床表现均无特异性，易造成误诊。本文回顾性分析本院经放射科医生随访并在复查过程中发现被误诊为痛风性关节炎病例16例，分析其误诊原因，旨在提醒对此类疾病的诊断提高警惕。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年1月至2013年10月本科最终诊断为痛风性关节炎的125例患者临床资料，对其中被影像学（X线平片、CT及MRI检查）误诊为其他疾病，最终经术后病理、关节镜取活检及抽取关节积液检查后确诊为痛风性关节炎16例误诊病例的相关资料进行回顾性分析，补查的实验室相关指标有红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、白细胞（WBC）、尿酸（UA）。16例患者术前均未做UA检查，有明显临床症状及体征，不常见发病关节的痛风性病变，行X线平片、CT及MRI检查时，被误诊的痛风性关节炎。

1.2 方法 所有患者四肢关节X线平片采用西门子500mA、硅晶硒DR常规正侧位摄片，50 kV、60ms，距离1.2m，腰椎、髋关节采用16排西门子CT扫描仪，腰椎轴位120 kV、5mm层厚、螺距1.0、扫描时间5 s；髋关节轴位120 kV、5mm层厚、螺距1.0、扫描时间3 s，腰椎、髋关节均行多平面重建。采用GE1.5T超导型磁共振扫描仪、使用关节线圈，做关节常规T1WI矢状位和冠状位平扫、增强扫描；常规T2WI矢状位和抑脂序列；用体部线圈做腰椎常规T1WI矢状位和轴位平扫、增强扫描；常规T2WI矢状位和抑脂序列。各序列主要参数如下。关节线圈：（1）T1WI，TR 488ms、TE 15ms，层厚6mm；（2）T2WI，TR 3667ms、TE 100ms，层厚6mm；（3）T2WI抑脂序列，TR6000ms、TE 95ms。体部线圈：（1）常规T1WI，TR 500ms、TE12ms，层厚5mm；（2）常规T2WI，TR 3700ms、TE 95ms，层厚5mm。所有病例均行钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）增强扫描，静脉团注，注射剂量为0.1mmol/kg，注药后即行横轴位、矢状位及冠状位T1WI扫描。

2 结 果

2.1 误诊疾病及患病部位 16例被误诊的痛风性关节炎患者误诊疾病及患病部位等资料见表1。

2.2 误诊病例临床及影像学表现 16例被误病例中，3例胸腰椎均是椎体小关节病变，以腰痛为主，有深部压痛，皮肤未见红肿热痛表现，部分病例向下肢放散痛；CT检查部分病例小关节周围见高密度影环绕，CT值范围为160~220HU（图1A~C），小关节均见少许骨质增生，关节面毛糙；MRI检查小关节周围见T1WI呈低至中等信号，T2WI呈高、稍低混杂信号影，部分呈结节状、块状，小关节面有不同程度骨质破坏及吸收，增强后小关节周围均显不均匀强化（图1D~F）。膝关节、踝关节、肩关节、髋关节13例，共13个部位，均以关节痛为主，关节运动未见明显受限，关节皮肤有不同程度红、肿、热、痛表现；均行X线平片检查：软组织稍显肿胀，少许病例关节软骨面稍显毛糙，病灶区见少许骨质缺损，部分类似穿凿样表现（图1G、H）。MRI检查：软组织稍显肿胀，局部滑膜肿厚，呈等T1、稍长T2信号表现，抑脂序列呈稍高信号表现，部分病例滑膜内见小结节样T1、T2低信号表现，增强后关节滑膜稍显强化，结节影周围稍显强化。所有关节均行关节镜检查：取滑膜组织活检，确诊痛风性关节炎（图2），滑膜结节影为尿酸盐白色结晶体沉积，即痛风石表现。

2.3 确诊后实验室相关指标补查结果 见表2。

图1 不典型患病关节痛风性关节炎的影像学检查结果

表1 16例误诊病例的误诊疾病及患病部位

图2 术后关节滑膜病理切片

3 讨 论

表2 16例误诊的痛风性关节炎实验室相关指标（±s）

表2 16例误诊的痛风性关节炎实验室相关指标（±s）

实验室相关指标ESR（mm/h）CRP（mg/L）RF（U/mL）WBC（×1012L-1）UA（μmol/L）痛风性关节炎45.09±12.12 155.70±40.20 38.62±13.39 13.11±2.50 519.60±81.73正常参考值9.88±4.89 25.80±10.20 9.74±5.16 6.96±8.83 257.57±71.57

痛风是由于嘌呤类物质代谢紊乱，产生UA过多和（或）UA排泄减少，UA浓度持续升高，导致尿酸盐结晶沉积于软组织所致的代谢性疾病，表现为急、慢性关节炎反复发作，并可累及肾脏，严重者可出现肾功能不全[2]，多发生于40岁以上男性。常发生于足手小关节，不具有对称性，可多发、也可单发，最常见拇跖趾关节，占发病部位的81.6%[3]；其次是各手足指、趾小关节及跗骨关节、掌指关节；踝、膝、腕、髋、肩、肘等大关节[3]，椎体小关节等发病率相对更低，少见相关文献报道。

目前，国内外关于痛风的诊断多采用美国风湿病学会（ARA）制订的标准：（1）1次以上的急性关节炎发作史；（2）炎症的发作在 1 d内迅速达到高峰；（3）单个关节受累；（4）受累关节表面红肿；（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；（6）单侧第一跖趾关节发作；（7）单侧跗骨间关节受累；（8）痛风石被证实或可疑存在；（9）高尿酸血症；（10）X线片显示为非对称性单关节肿胀；（11）X线片显示为不伴浸润性骨质破坏的囊状骨缺损；（12）发作期的关节积液中查到尿酸钠晶体；（13）发作期关节积液细菌培养阴性。具备上述13项中至少6项，或关节积液内找到尿酸盐晶体，或镜下检出痛风石内含有尿酸盐结晶时，即可明确诊断痛风。

痛风性关节炎的主要检测指标是UA，检查出高尿酸血症，即UA值大于428μmol/L，平均为630μmol/L，这是临床诊断痛风的重要指标之一，痛风性疾病是组织变态反应，一般增加ESR、CRP、RF、WBC等检查，若检测结果升高有很好的辅助诊断作用，本研究表2补查结果就是很好佐证。在患病常见关节，有UA等相关的实验室检查结果，结合红肿热痛的临床表现及软组织、骨的影像学表现就可初步诊断，但最终确诊应依据术后病理学检查及关节镜取组织活检或抽取关节积液检测。随着关节镜技术的广泛应用，为早期准确诊断痛风性关节炎创造了条件。早期关节镜下可见关节滑膜上小颗粒状晶体沉积（图2）；中期可见大量絮状、块状白色晶体广泛沉积于关节滑膜、软骨面或半月板上；晚期可见关节软骨、骨有偏侧性穿凿样骨质破坏及缺损，周围可见痛风石沉积[4]。

分析本文16例被误诊为痛风性关节炎病例发现：（1）椎体小关节患痛风性关节炎非常罕见，均以腰背部疼痛为首发症状，病变位置较深，红、肿、热等体征不典型，部分腰椎病变患者具有下肢放散痛，临床初诊怀疑腰椎间盘突出、脊柱结核、强直性脊柱炎等，未做UA等的相关检测也无可厚非。16例患者均要求做MRI检查，见小关节周围软组织肿胀，其内见斑片状、长T1、稍长T2信号表现，增强后稍显强化；部分小关节周围见增多T1、T2低信号或等信号结节影、块影表现，部分突向椎管，硬膜囊受压明显，关节面有不同程度骨质破坏及吸收，增强后结节影周围稍显强化；CT检查发现小关节周围见高密度影环绕，部分病例累及椎间孔、侧隐窝，为下肢放散痛病因，CT值范围约160~220HU；分析MRI、CT表现，与关节骨质增生及成骨性肿瘤性病变比较无显著差异，加之为不常见患病关节，因而未考虑痛风性关节炎，均是术后病理证实为痛风性关节炎，关节周围尿酸盐结晶体沉积。（2）13例大关节均不是患痛风性关节炎常见关节，皮肤均有不同程度红、肿、热、痛症状，体征，关节周围软组织肿胀，关节活动未见明显受限，符合化脓性骨关节炎临床表现，所以按常规思维，临床初诊多提示化脓性骨关节炎，往往不会考虑代谢性病变，未做UA等相关实验室检查。直接数字化X线摄片检查见关节软组织肿胀，部分病例关节周围见结节样稍高密度影，部分关节软骨面稍显毛糙，早期痛风性关节炎穿凿样骨质破坏不明显；MRI检查见关节软组织稍显肿胀，滑膜明显肿厚，呈等T1、稍长T2信号表现，抑脂序列上呈稍高信号表现，部分病例滑膜内见小结节样T1、T2低信号或等信号结节影表现，增强后关节滑膜及结节影周围稍显强化[7]，关节软骨面稍显毛糙、部分小缺损，这与风湿性关节炎、关节滑膜增厚及结节增生、少许骨质吸收同样无显著差异。均通过关节镜取关节积液、滑膜组织等活检而确诊为痛风性关节炎[5]。

患者就诊时，痛风性关节炎早期症状虽然显著，但由于既往无痛风病史，又不是痛风常见的患病关节，因而忽略UA的相关实验室检查，加之临床表现缺乏特异性，临床医生常规思维，考虑为化脓性关节炎、风湿性关节炎、骨质增生、结核等常见病、多发病，习惯于做血常规、抗链球菌溶血素“O”（抗“O”）、RF、结核菌素试验等非针对性检测，所以未能为影像学检查提供有针对性的临床信息；而且据文献报道，少数病例痛风发作时UA水平未升高[6-7]，更不可能提供有用的临床信息。早期痛风性关节炎影像学检查表现同样不具有特异性，存在多病一影的特征，与化脓性关节炎、风湿性关节炎、骨质增生等区别点较少，同样因为是不常见的患病关节，造成误诊是不可避免的，往往经病理确诊后，在随访复查过程中才发现误诊。考虑到还有未经病理确诊患者，因错误诊断而造成治疗的延误，未及时做到针对性治疗，给患者造成不必要的痛苦。医务人员需提高警惕，应结合临床信息全面考虑，发现影像学中细微的鉴别点，提出相关诊断方向，尽可能地减少误诊[8-10]。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.038

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1009-5519（2015）09-1374-03

2014-11-03

2015-01-04）

朱儒焱（1972-），男，重庆巴南人，主治医师，主要从事放射科临床工作；E-mail：382270266@qq.com。