完全或部分血运重建对急性心肌梗死患者心功能的影响

申 强，周 俊，朱永芝

（南华大学附属怀化医院心内科，湖南怀化418000）

完全或部分血运重建对急性心肌梗死患者心功能的影响

申 强，周 俊，朱永芝

（南华大学附属怀化医院心内科，湖南怀化418000）

目的 评价完全或部分血运重建介入治疗对急性心肌梗死患者心功能的影响，探讨其临床适用性。方法 选择2010年3月至2014年3月于该院就诊的急性心肌梗死患者124例，按照手术方式的不同分为部分血运重建组（部分组）68例和完全血运重建组（完全组）56例。观察两组患者治疗后心肌缺血改善情况、治疗前后心电图和相关心功能指标改善情况及治疗过程中的不良反应情况。结果 完全组患者术后心肌缺血症状改善的总有效率（96.4%）及心电图疗效评价的改善总有效率（85.7%）与部分组（91.2%、73.5%）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗前，两组患者主要病变的单支供血血管的血流参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组该指标均有显著改善，且完全组改善情况显著优于部分组，差异均有统计学意义（P＜0.05），完全组患者相关心功能指标的改善程度也明显优于部分组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 完全血运重建和部分血运重建在缓解患者心肌缺血症状和心电图疗效方面差异不明显，但完全血运重建对冠状动脉主要病变供血动脉的血流情况有明显改善、心功能有明显提高。

心肌梗死； 心肌缺血； 血管； 预后； 血运重建； 心功能

急性心肌梗死是临床上非常危急的心血管疾病，合并严重的心律失常、心力衰竭、休克等，甚至危及患者生命[1]。临床一旦确诊，需要及时行血运重建治疗，而冠状动脉介入治疗通常是首选方案。随着冠状动脉介入术的发展，许多医院急诊科及心内科均开展了此项手术进行救治[2]。但部分患者常合并多支多处病变，本研究就此类病例冠状动脉介入术中完全血运重建和部分血运重建对心功能影响进行分析，以指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月至2014年3月在本院就诊的急性心肌梗死患者124例。按照手术方式的不同，分为完全血运重建组（完全组）56例和部分血运重建组（部分组）68例。完全组中男36例，女20例；年龄45～70岁，平均（58.8±6.8）岁；广泛前壁心肌梗死8例，前壁18例，下壁22例，后壁8例；合并高血压44例，糖尿病18例，高脂血症22例；病变范围：单支26例，二支12例，三支8例，左主干支病变10例。部分组中男 42例，女 26例；年龄 45～70岁，平均（60.2±7.0）岁；广泛前壁心肌梗死12例，前壁32例，下壁14例，后壁10例；合并高血压35例，糖尿病10例，高脂血症15例；病变范围单支24例，二支20支，三支10例，左主干支病变14例。两组患者性别、年龄、梗死部位，合并基础病种类等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术均由同一介入组医生完成，常规行选择性冠状动脉造影后，由2名以上有经验的医生判断，病变狭窄大于或等于50%（直径法）为有意义狭窄，病变狭窄大于或等于70%（直径法）为有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征。左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉中2支或2支以上存在有意义病变视为多支血管病变。术中根据冠状动脉造影确定患者“罪犯”病变血管，制订治疗策略。对狭窄程度大于70%的所有直径大于2.0mm的冠状动脉均进行再血管化者称完全血运重建（完全组）；仅处理“罪犯”病变血管，遗留任何一处血管直径大于2.0mm且狭窄程度大于70%的病变者视为不完全血运重建（部分组）。

1.2.2 观察指标 观察两组患者治疗后心肌缺血改善情况，治疗前后心电图和相关心功能指标如左心室舒张末期内径（LVEDD）、射血分数（EF）、局部射血分数（RAEF）、左心室缩短分数（FS）、每搏输出量（SV）、心脏指数（CI）、E峰与A峰比值（E/A）的改善情况及治疗过程中的不良反应情况。心肌缺血改善情况标准[3]：（1）显效：患者胸闷、气短或心绞痛等心肌缺血症状消失或基本消失；（2）有效：患者胸闷、气短或心绞痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；（3）无效：患者基本与治疗前相同或有所加重。心电图疗效标准[3]：（1）显效：患者临床症状消失，心电图ST-T段恢复正常；（2）有效：患者临床症状基本减轻，治疗后心电图ST-T回升0.05mV以上，同时在以R波为主的导联倒置T波变浅达25%或T波由平坦变直立；（3）无效：临床症状及心电图无改善，甚至心电图ST段下降加深，T波倒置加深及出现恶性心律失常情况。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数× 100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后心肌缺血症状改善情况比较 完全组患者术后心肌缺血症状改善的总有效率（96.4%）与部分组（91.2%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗后心肌缺血症状改善情况比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗后心电图疗效评价的改善情况比较 完全组患者的心电图疗效评价的改善总有效率（85.7%）与部分组（73.5%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后心电图疗效评价的改善情况比较[n（%）]

2.3 两组患者治疗前后冠状动脉主要病变供血动脉的血流情况比较 治疗前，两组患者主要病变的单支供血血管的血流参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者该指标均显著改善，且完全组改善情况显著优于部分组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后冠状动脉主要病变供血动脉的血流情况比较（±s，cm/s）

表3 两组患者治疗前后冠状动脉主要病变供血动脉的血流情况比较（±s，cm/s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与部分组治疗后比较，bP＜0.05。

组别n 收缩期峰值速度治疗前 治疗后舒张期峰值速度治疗前 治疗后完全组部分组30.6±0.8ab27.8±0.9a56 68 12.9±3.9 13.1±3.6 15.8±4.2ab13.9±4.1a25.4±1.2 25.1±1.3

表4 两组患者治疗前后相关心功能指标变化情况比较（±s）

表4 两组患者治疗前后相关心功能指标变化情况比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与部分组治疗后比较，bP＜0.05。

组别n 时间FS（%） LVEDD（mm） EF（%） RAEF（%） SV（m/L） CI E/A完全组56部分组68治疗前治疗后治疗前治疗后23.4±3.6 30.5±3.5ab23.7±3.3 28.8±3.2a56.9±6.1 50.4±5.6ab57.2±5.8 53.3±5.7a44.2±5.8 58.9±6.1ab43.9±6.1 52.2±5.8a42±3 50±5ab43±2 48±4a42.9±7.1 70.6±7.4ab43.0±7.0 60.5±7.5a3.3±0.8 4.9±0.9ab3.4±0.6 4.0±0.9a0.7±0.1 0.9±0.2ab0.7±0.2 0.8±0.1a

2.4 两组患者治疗前、后相关心功能指标变化情况比较 治疗前，两组患者LVEDD、EF、RAEF、FS、SV、CI、E/A等相关心功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，各项指标均有改善，且完全组改善程度明显优于部分组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.5 两组患者治疗后并发症情况比较 完全组患者随访期6个月内出现恶性心律失常2例，心力衰竭2例，死亡2例，不稳定心绞痛2例，再发心肌梗死2例，靶血管重建0例，共8例，并发症发生率为14.3%（8/56）；部分组患者随访期内出现恶性心律失常0例，心力衰竭2例，死亡4例，不稳定心绞痛6例，再发心肌梗死2例，靶血管重建2例，共12例，并发症发生率为17.6%（12/68）；两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2= 0.26，P＞0.05）。

3 讨 论

急性心肌梗死患者由于冠状动脉持续狭窄闭塞，心肌供血明显不足，心肌细胞缺血坏死面积较大，心功能会受到显著影响[4]。急性心肌梗死后的左心室重建是由于急性心肌梗死致梗死区心肌变薄、扩张；非梗死区心肌的肥厚、伸展；左心室进行性扩大、变形及心肌损伤而致左心室大小、形状和心脏结构发生变化的过程。导致收缩功能进行性地降低，最终可致心力衰竭[5]。冠状动脉介入手术在治疗急性心肌梗死方面有很好的疗效，其可使狭窄的冠状动脉扩张或再通，可以直接缓解心肌细胞的缺血缺氧[6]。有研究表明，对于冠心病多支病变患者，不论采用外科搭桥或内科介入治疗手段，尽可能地达到完全性血运重建可以显著改善患者预后[7]，而在临床上，综合评价患者可能发生的并发症及手术风险，术者结合患者及其家属意见确定治疗策略，针对不同的患者会采取完全血运重建和部分血运重建的不同手术方案[8]。本院就以上2种手术方案的优劣进行了研究，结果表明，2种治疗方法对于缓解患者临床症状均较为有效，治疗效果显著。治疗后完全血运重建组患者的单支供血血管的血流参数改善情况及相关心功能指标明显优于部分血流重建组，说明完全血运重建对于心脏的供血动脉有显著的再通作用，相应地对心功能有很大的提高，这是部分血流重建术所不能达到的。作者认为，血运重建改善左心室功能、改善冠心病急性心肌梗死患者预后，取决于能挽救更多的濒死及缺血的心肌，存活心肌越多，改善越明显。

虽然完全血运重建是多支病变冠状动脉介入术治疗的理想目标，但其常伴随放射线、对比剂的潜在损害，在综合考虑病变、患者、术者、技术、经济等多方面因素，权衡风险获益情况下，优化不完全血运重建也是可行的。而在选择不完全血运重建时，也必须正确判断“罪犯”病变，即直接导致心肌梗死缺血的病变部位。

综上所述，完全血运重建和部分血运重建在缓解急性心肌梗死患者心肌缺血症状、心电图疗效及并发症方面无明显差异，但完全血运重建对冠状动脉的血流有明显的改善、心功能有明显的提高。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.029

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1009-5519（2015）09-1355-03

2014-12-16）

申强（1973-），男，湖南邵东人，硕士研究生，主任医师，主要从事心血管方向的研究；E-mail：33785375@qq.com。