经脐单孔腹腔镜技术在基层医院普外科中的应用

汤 枫，谭洪育，彭 艺，罗满生，吴 红，雍铁山

（湘雅萍矿合作医院，江西萍乡337000）

经脐单孔腹腔镜技术在基层医院普外科中的应用

汤 枫，谭洪育，彭 艺，罗满生，吴 红，雍铁山

（湘雅萍矿合作医院，江西萍乡337000）

目的 探讨经脐单孔腹腔镜技术在基层医院普外科中的临床应用价值。方法 选取该院普外科2011年11月至2013年9月住院的胆囊疾病32例和阑尾疾病患者8例。将胆囊疾病患者分为单孔胆囊组（行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术）及三孔胆囊组（行三孔法腹腔镜胆囊切除术）各16例，将阑尾疾病患者分为单孔阑尾组（行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术）及三孔阑尾组（行三孔法腹腔镜阑尾切除术）各4例，分析对比三孔胆囊组和单孔胆囊组、三孔阑尾组和单孔阑尾组患者术中、术后情况。结果 40例患者手术均获得成功，术后恢复良好，单孔胆囊组和单孔阑尾组瘢痕相对隐蔽，分别有93.75%（15/16）和100.00%（4/4）的患者对切口美容效果感到满意；三孔胆囊组和三孔阑尾组分别有68.75%（11/16）和75%（3/4）的患者对切口美容效果感到满意；三孔胆囊组和三孔阑尾组手术时间均分别短于单孔胆囊组和单孔阑尾组，术后肠功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间和住院时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论

脐； 腹腔镜； 出血； 手术后期间； 瘢痕； 住院时间； 医院，综合

近二十多年来腹腔镜技术发展迅速，外科微创治疗技术在包括普外科、妇科、泌尿外科、胸外科在内的许多学科获得了广泛的临床应用，并获得广大患者的一致认可。外科医生通过腹腔镜手术可以完成腹腔内绝大多数脏器的病变的治疗。随着近几年来经脐单孔腹腔镜技术的开展，腹腔镜手术由多孔向单孔手术的演变，取得了良好效果，得到了多数医生的认可[1-2]。2011年11月至2013年9月于本院普外科住院的20例行经脐单孔腹腔镜手术的患者，均取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在本院普外科住院的胆囊疾病和阑尾疾病患者共40例作为研究对象。其中胆囊疾病32例，将其分为三孔胆囊组（行三孔法腹腔镜胆囊切除术）及单孔胆囊组（行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术）各16例。三孔胆囊组中男5例，女11例；年龄37～66岁，平均（51.13±9.95）岁；胆囊结石伴慢性胆囊炎14例，胆囊息肉样病变2例。单孔胆囊组中男5例，女11例；年龄25～62岁，平均（51.88±9.39）岁；胆囊结石伴慢性胆囊炎13例，胆囊息肉样病变3例。将阑尾疾病患者 8例分为三孔阑尾组（行三孔法腹腔镜阑尾切除术）及单孔阑尾组（行经脐单孔腹腔镜阑尾切除术）各4例。三孔阑尾组中男2例，女2例，年龄35～65岁，平均（48.75± 14.15）岁；4例均为急性化脓性阑尾炎。单孔阑尾组中男2例，女2例；年龄22～60岁，平均（41.50±16.54）岁；4例均为急性化脓性阑尾炎。32例胆囊疾病患者病史1个月至10年，8例阑尾疾病患者病史10~24 h，均无腹部手术史，无严重并发症及手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 单孔阑尾组 患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头低脚高30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1.5～2.0 cm长的弧形切口，逐层进腹，置入国产三孔道Trocar，然后建立气腹，保持气腹压约12mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。将国产三孔道Trocar摆成倒三角形，最下方的Trocar孔置入30°腹腔镜探查阑尾及周围粘连情况，上方左右两侧的Trocar孔分别置入5mm可弯曲的加长腹腔镜操作器械。术中用可弯曲的加长无损伤抓钳提起阑尾，充分显露系膜，用超声刀将阑尾系膜根部离断，紧贴阑尾根部用可吸收夹夹闭，距根部3mm处剪断阑尾，电凝烧灼处理阑尾残端。将标本连同国产三孔道Trocar经脐部切口一起取出，用3-0可吸收线逐层关腹，皮内缝合皮肤。

1.2.1.2 三孔阑尾组 患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头低脚高30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1 cm长的弧形切口，逐层进腹，置入Trocar，然后建立气腹，保持气腹压约12mm Hg。脐下缘的Trocar孔置入腹腔镜，脐和耻骨联合连线中点的稍偏左取一约0.5 cm长切口，右下腹麦氏点取一约1 cm长切口，腹腔镜监视下置入Trocar，Trocar孔分别置入常规腹腔镜操作器械。手术的操作过程同单孔阑尾组。将标本连同Trocar经右下腹切口一起取出。

1.2.1.3 单孔胆囊组 患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头高脚低30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1.5～2.0 cm长的弧形切口，逐层进腹，置入国产三孔道Trocar，然后进行气腹的建立，保持气腹压约12 mm Hg。将国产三孔道Trocar摆成倒三角形，最下方的Trocar孔置入30°腹腔镜探查腹腔及胆囊周围情况，上方左右两侧的Trocar孔分别置入5mm可弯曲的加长腹腔镜操作器械。仔细解剖胆囊三角，用钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉后分别离断。电凝钩紧贴胆囊浆膜层分离胆囊，胆囊床创面用电凝棒烧灼，将标本连同国产三孔道Trocar经脐部切口一起取出，用3-0可吸收线逐层关腹，皮内缝合皮肤。

1.2.1.4 三孔胆囊组 患者取仰卧位，全身麻醉气管插管成功后，取头高脚低30°及左侧倾斜15°体位，术者位于患者的左侧。在脐下缘皱褶处取一约1 cm长的弧形切口，逐层进腹，置入Trocar，然后建立气腹，保持气腹压约12mm Hg。脐下缘的Trocar孔置入腹腔镜，取剑突下偏右一约1 cm长切口，右锁骨中线肋缘下一约0.5 cm长切口，置入Trocar，Trocar孔腹腔镜监视下分别置入常规腹腔镜操作器械。手术的操作过程同单孔胆囊组。将标本连同Trocar经剑突下切口一起取出。

1.2.2 观察指标 比较分析三孔和单孔胆囊组、三孔和单孔阑尾组患者之间的手术时间、术后肠功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间、住院时间、手术并发症（腹腔出血、胆管损伤、胆瘘、肠瘘、切口感染及切口疝等）、切口美容效果等情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

40例患者手术均获得成功，术后恢复良好，无腹腔出血、胆管损伤、胆瘘、肠瘘、切口感染、切口疝等并发症发生。单孔胆囊组和单孔阑尾组的瘢痕相对隐蔽，分别有93.75%（15/16）和100.00%（4/4）的患者对切口美容效果感到满意；三孔胆囊组和三孔阑尾组分别有68.75%（11/16）和75.00%（3/4）的患者对切口美容效果感到满意。三孔阑尾组手术时间短于单孔阑尾组；三孔胆囊组手术时间短于单孔胆囊组，差异有统计学意义（P＜0.05），三孔胆囊组与单孔胆囊组术后肠功能恢复时间、术中出血量、术后住院时间和住院时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1、2。

表1 三孔胆囊组和单孔胆囊组相关指标比较（±s）

表1 三孔胆囊组和单孔胆囊组相关指标比较（±s）

注：-表示无此项。

组别n 手术时间（min）术后肠功能恢复时间（h）术中出血量（mL）术后住院时间（d）住院时间（d）三孔胆囊组单孔胆囊组16 16 t P --37.81±7.52 68.44±17.20 6.527 0.000 31.25±11.88 30.94±12.17 -0.073 0.942 38.75±31.81 42.19±29.66 0.316 0.754 3.69±0.60 3.38±0.89 -1.168 0.252 6.94±0.85 6.38±1.50 -1.304 0.202

表2 三孔阑尾组和单孔阑尾组相关指标比较（±s）

表2 三孔阑尾组和单孔阑尾组相关指标比较（±s）

组别n 手术时间（min）术后肠功能恢复时间（h）术中出血量（mL）术后住院时间（d）住院时间（d）三孔阑尾组单孔阑尾组4 4 32.50±2.89 53.75±4.79 31.00±8.87 33.00±7.39 22.50±6.45 21.25±8.54 5.25±0.96 4.75±0.96 6.25±0.96 5.75±0.96

3 讨 论

经脐单孔腹腔镜技术，因在脐部皱襞掩盖下无明显的手术瘢痕，同时又无经自然腔道内镜手术（NOTES），经胃肠道、阴道等穿刺带来的伦理学问题及并发症风险，故得到了患者的广泛认可。NOTES手术由于操作机设备复杂，患者难以认可等原因，制约了其推广应用[3]。目前经脐单孔腹腔镜技术几乎涉及了腹腔内所有脏器的手术，包括腹腔镜可调式胃束带手术、结直肠手术、胃袖状切除减肥术、肝切除术、胆肠吻合术等[4-12]，已成为微创外科手术治疗的热点之一。

在我国现阶段国情下，虽然使用进口单孔腹腔镜器械，手术体验更满意，但是相关费用高昂，限制了经脐单孔腹腔镜技术在基层医院的广泛应用。本院使用国产的单孔腹腔镜器械，费用相对低廉，患者更容易接受。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术最大的优势在于减少了瘢痕及术后的疼痛感[13-14]。在起步阶段因为操作孔距离靶器官较远且操作器械活动范围较狭窄，需严格选择病例。暂时排除以下病例：（1）有上腹部手术史；（2）严重肥胖者；（3）胆囊炎近期急性发作者；（4）肝硬化者；（5）合并心脑血管等严重并发症者。随着手术器械的进一步发展完善，手术技巧的进一步提高，手术适应证也可能会随之扩大。

三孔法优点包括：（1）三孔道Trocar，增加了体外的操作空间，保持了一定的“操作三角”，避免了“筷子效应”；（2）可弯曲的加长腹腔镜操作器械，增加了操作器械的长度，能更准确到达靶器官，使腹腔镜下的精细操作完成得更加灵活。其缺点包括：三孔道Trocar无排气装置，手术中产生的烟雾容易影响手术视野，需将烟雾用吸引器吸净后才能进一步操作。

经脐单孔腹腔镜阑尾切除术较开腹及常规腹腔镜阑尾切除术更加微创、安全、美观，具有可行性[15-16]。由于操作孔距离靶器官较近，故早期应用阶段在手术操作上与三孔法腹腔镜阑尾切除术无明显差异。因为手术切口愈合后被脐部遮掩，难以察觉，特别对于青年患者及未婚患者，能获得更好的心理安慰，更容易得到迅速推广应用。

通过完成经脐单孔腹腔镜手术的操作，作者有如下体会：（1）在单孔操作的条件下，腹腔镜器械和腹腔镜几乎是平行的进入腹腔，相互之间容易干扰，会影响术者对距离、深浅及空间的判断，可将可弯曲的加长腹腔镜操作器械调整好角度，更容易寻找操作空间；（2）单孔操作相对困难，需要术者和助手密切配合，所以要求医生有大量的传统腹腔镜手术经验，手术团队最好相对固定；（3）患者有强烈的美容意愿，同时选择适合的患者是行经脐单孔腹腔镜手术的安全前提；（4）术中出现手术操作有困难、解剖变异、副损伤或不可控腹腔出血等情况时应立即转为常规腹腔镜手术或中转开腹。

综上所述，经脐单孔腹腔镜技术在普外科的应用安全可行，尽管存在一定的困难，但通过严格挑选手术适应证，掌握单孔腹腔镜操作的手术技巧，可取得更加微创、美容的效果，有条件的基层医院可在严格把握适应证的基础上开展。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.023

B

1009-5519（2015）09-1342-03

2015-01-19）

江西省萍乡市2013年度市级指导性科技计划项目（萍科字[2013]87号）。

汤枫（1983-），男，江西萍乡人，主治医师，主要从事普外科临床工作；E-mail：15128762@qq.com。

经脐单孔腹腔镜技术在普外科中的应用安全可行，且美容效果较佳，值得在有条件的基层医院推广应用。