手术治疗与保守治疗成人幕上深部脑血肿临床疗效比较

曾梦非，朱 继

（重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆400016）

手术治疗与保守治疗成人幕上深部脑血肿临床疗效比较

曾梦非，朱 继

（重庆医科大学附属第一医院神经外科，重庆400016）

目的 对比分析手术治疗与保守治疗成人幕上深部脑血肿（血肿量大于或等于30mL，距皮层距离大于1 cm）的临床疗效。方法 回顾性分析该科2013年1月至2014年6月收治并诊断为高血压脑出血患者112例的临床资料。将其分为手术组（55例）及保守组（57例），比较两组患者的病死率、预后转归及并发症发生率。结果 在评价病死率方面，手术组3周内的病死率（5.45%）低于保守组（17.54%），差异有统计学意义（P＜0.05）；而3个月内手术组病死率（16.36%），与保守组（22.81%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在临床预后方面，手术组3个月时格拉斯哥预后评分（GOS评分）、改良Rankin量表评分及不良转归情况均优于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在并发症方面，手术组与保守组并发症发生率（20.00%、36.84%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），手术组与保守组出现并发症患者中，随访3个月内的病死率分别是该组无并发症患者的5.00、3.86倍。结论 对于血肿量大于或等于30mL，距皮层距离大于1 cm的成人幕上深部脑血肿患者，手术治疗可降低其早期病死率、并发症发生率，改善其预后转归。

颅内出血，高血压性； 血肿； 脑出血； 颅骨切开术； 手术后并发症； 格拉斯哥昏迷评分

出血性脑卒中在我国的发病率目前有逐年增高的趋势，其病死率为38%～43%，其中高血压是脑出血最常见的原因。存活者中超过1/3遗留神经功能障碍，极大影响患者的生活质量[1-2]。合理的手术干预是治疗脑出血的主要方法之一，但现阶段外科手术清除脑血肿手术疗效尚不确定，目前国内专家共识及国外一些研究认为，对于血肿量大于或等于30mL的幕上脑血肿患者，外科治疗可较内科保守治疗获得更好的临床转归[3]；另一项大型脑出血的外科治疗试验（STICH）则指出，在幕上脑出血患者中，血肿距离皮质表面1 cm范围内手术治疗具有转归良好的趋势，而对超过1 cm的幕上深部血肿的治疗方式尚存在争议[4]。为进一步探讨手术治疗和保守治疗成人幕上深部脑血肿的疗效，本研究对近期诊治的成人幕上深部脑血肿患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 回顾性分析本科 2013年 1月至2014年6月收治并诊断为高血压脑出血的患者112例，其中男77例，女35例；年龄18～70岁。评估患者入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS评分），根据入院后首次头颅CT确定出血部位、测量血肿距皮层距离，根据多田公式计算患者血肿量。根据治疗方式不同将入选患者分为手术组（55例）及保守组（57例），如患者治疗过程中临时变更治疗方案，则不纳入本研究。两组患者的性别、年龄、血肿量、出血部位、血肿距皮层距离等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）发病至入院时间在48 h以内；（3）符合高血压脑出血诊断标准，出血部位在基底节区和丘脑，血肿量大于或等于30mL，距皮层距离大于1 cm；（4）GCS评分大于7分，生命体征平稳；（5）入组前无脑疝表现。排除标准：（1）动脉瘤、血管畸形、肿瘤卒中所引起的出血；（2）既往有脑伤病史；（3）CT提示颅内存在多发出血；（4）凝血功能障碍或有服用抗凝药物史；（5）伴有严重基础疾病；（6）孕妇及哺乳期妇女；（7）有脑疝表现。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术组患者均在发病后7～72 h内进行手术。因目前立体定向或内镜抽吸微创血肿清除术的临床疗效尚不确定，故本研究中手术组统一采用传统骨瓣开颅血肿清除术，均由经验丰富的高年资主治医师在显微镜下精细操作，术后给予常规神经外科监护治疗。保守组均给予常规基础用药治疗：止血、脱水降颅压、抑酸保胃、预防癫痫、维持电解质平衡、营养支持及对症治疗。

1.2.2 疗效评定 以患者发病后3周作为治疗及随访节点，3个月作为随访终点，分别评估两组患者的病死率、预后转归及并发症发生率。评定依据：（1）计算并比较治疗后3周及3个月两组患者的病死率。（2）根据3个月时格拉斯哥预后评分（GOS评分），按1～5分分为恢复良好、轻度残疾、残疾、植物状态及死亡5个等级，用于比较和分析两组的临床预后转归情况。（3）根据改良Rankin量表评分（mRS）评价患者发病后3个月的得分情况，按0～6分进行分级。0分：完全无症状；1分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2分：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务；3分：中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；4分：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助；5分：重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人；6分：死亡。根据Sulter等[5]对评估卒中常用转归量表的研究，将mRS＞3分定义为不良转归，比较两组发病3个月的不良转归情况。（4）计算并比较3个月内两组并发症发生率，评估并发症与预后的关系。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料及出血部位、血肿量等比较

2 结 果

2.1 两组患者发病后3周内、3个月内病死率比较发病后3周内，手术组死亡3例，病死率为5.45%，保守组死亡10例，病死率为17.54%，两组3周病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；发病后3个月内，手术组及保守组累计死亡人数分别为9、13例，病死率分别为16.36%、22.81%，两组3个月病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者预后转归比较 治疗后3个月GOS评分的分级结果显示，手术组恢复良好2例（3.64%），轻度残疾24例（43.64%），残疾16例（29.08%），植物状态4例（7.27%），死亡9例（16.36%），而保守组分别为0、16、21、7、13例（0、28.07%、36.84%、12.28%、22.81%），手术组预后优于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗后 3个月均无无症状病例，mRS评分结果（手术组/保守组）分别为1分（2/1，3.64%/1.75%），2分（8/4，14.54%/7.02%），3分（21/16，38.18%/28.07%），4分（11/14，20.00%/24.56%），5分（4/9，7.27%/15.79%），6分（9/13，16.36%/22.81%）。手术组mRS评分明显优于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术组不良转归（mRS＞3分）24例，明显低于保守组的36例，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 随访3个月内手术组共有11例出现并发症，其中再次出血1例、肺部感染6例、泌尿系感染1例、消化道出血1例、急性肾功能不全2例，并发症发生率为20.00%；保守组出现并发症者共21例，其中再次出血3例、肺部感染10例、泌尿系感染2例、消化道出血2例、急性肾功能不全4例，并发症发生率为36.84%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在以上出现并发症的患者中，手术组及保守组各有5、9例死亡，病死率（45.45%、42.86%）分别为该组无并发症患者病死率（9.08%、11.11%）的5.00、3.86倍。

3 讨 论

高血压脑出血多发于50岁以上高血压动脉硬化患者，男性多于女性。相比于皮层脑叶出血，深部脑出血的患者病死率高，即便存活，遗留的神经功能障碍较重，恢复能力较差。幕上深部脑出血主要表现为严重的肢体功能受损及意识障碍。其临床表现较为复杂，症状、体征与出血量、血肿累及范围、出血后的继发性脑损伤等有关[6]。而目前出血性脑卒中内外科治疗仍具有很大争议，特别是位于深部脑组织的血肿。因为出血部位深，手术操作难度大、组织损伤大、血肿清除不满意、止血困难、术后并发症多等，均可能导致手术效果不佳[7]。

外科治疗脑出血的优势已经得到证实[8-9]。从本研究结果得知，在评估幕上深部脑血肿治疗后病死率方面，治疗3周时手术组的病死率明显低于保守组，表明手术治疗可以有效降低患者早期病死率。因为骨瓣开颅术可以彻底清除血肿，迅速减轻占位效应，加之显微镜的介入可以更为有效地止血，获得更为理想的减压效果[10]，从而降低患者的早期病死率。目前国内外多数神经内外科医生也认为，血肿清除术可以降低患者早期病死率[11]。本研究也证明了这一结论。但本研究中治疗3个月内两组的病死率分别上升至16.36%和22.81%，因此尽管在3个月时总体存活率仍然是手术组占优势，但比较差异不显著。在所有出血性脑卒中患者的后期恢复中，无论接受何种治疗方式，由于神经功能的缺失使得卧床时间明显延长，吞咽功能、气道咳嗽反射、膀胱功能等多系统功能明显减退，从而引起反复肺部感染、泌尿系感染、内环境紊乱、压疮、深静脉血栓形成等并发症，且后期病情的恢复过程中有效的营养支持往往滞后，导致免疫力低下，更使得并发症迁延不愈，严重时相继引起多器官功能衰竭，增加了患者的病死率。故目前手术治疗在提高患者长期存活率方面暂无有力证据支持。

在临床疗效方面，手术组治疗3个月后GOS评分及mRS评分均明显优于保守组，不良转归评估仍是手术组占优势，提示手术组患者的总体临床转归优于保守组。外科治疗不仅可以马上获得较为理想的减压效果，同时有效地减轻了脑水肿，防止血管损伤和继发性脑损害，减少血肿释放的毒性物对周围脑组织的损伤，同时为受压的神经元功能恢复提供更多时间，因此在一定程度上减少了临床不良转归，改善总体预后。但因本研究中的研究对象出血量大、部位深，神经功能损害重，对神经功能的改善仍有待进一步研究。

在并发症发生率方面，手术组并发症发生率明显低于保守组。这可能与保守组继发性脑伤重，神经功能恢复相对较差，长期大量使用脱水剂，卧床、留置尿管时间长等因素有关。出现并发症患者中，手术组与保守组3个月内的病死率分别是无并发症者的5.00、3.86倍，表明治疗过程中并发症的发生会直接提升患者的死亡风险。

综合本文研究结果，作者认为在出血量30mL及以上且血肿距皮层距离大于1 cm的高血压脑出血患者中，骨瓣开颅手术治疗可以降低患者急性期病死率，在挽救生命的同时可为神经功能的恢复争取更多的时间，降低并发症的发生，改善患者预后，有效地减轻了患者对于家庭、社会及医疗单位的长期、过分依赖[12]。但是出血性脑卒中是一个全身性的疾病，围术期血压的监控、手术过程中精细操作、术后日常护理、并发症防治及卒中恢复期的功能锻炼等均起着举足轻重的作用。因此，高血压脑出血的治疗也是一个全面、综合的过程，应将全局观的治疗模式运用在每一个环节，提高患者的生存机会及生活质量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.022

B

1009-5519（2015）09-1340-03

2015-01-28）

国家临床重点专科建设项目经费资助（财社[2011]170号）。

曾梦非（1987-），男，四川乐山人，硕士研究生，主要从事神经外科脑血管疾病的研究；E-mail：475626566@qq.com。

朱继（E-mail：a68690569@sina.com）。