一期趾腹“三叶皮瓣”第二足趾塑形再造拇手指*

陕西中医学院(咸阳712046)

仇永锋 郑晓菊△ 王保山△ 王新宏△ 杨利学 崔永胜

一期趾腹“三叶皮瓣”第二足趾塑形再造拇手指*

陕西中医学院(咸阳712046)

仇永锋 郑晓菊△王保山△王新宏△杨利学 崔永胜

目的：探讨用趾腹“三叶皮瓣”塑形第二足趾再造手指外形。方法：以远趾横纹处，趾动脉分支为蒂设计并切取 “三叶皮瓣”，顺时针旋转修饰二足趾，再造15指，拇指缺损再造时在第二足趾的胫侧，加踇趾腓侧皮瓣。术后对再造手指的指端、狭窄中部的周径、横径、足趾腹长度与健侧手指进行对比。结果：再造指及修饰皮瓣全部成活，经术后6个月至3年后随访，外形佳，各径测量与健指相近。趾腹加长，远趾间关节伸直。感觉及抓握功能恢复。结论：“三叶皮瓣”能多方位改变第二足趾外形。

自1966年杨东岳等首先报告第二足趾再造拇手指以来，该方法在临床上得到了广泛的应用，但因第二足趾与拇手指存在多角度、多方位不同，临床上已有学者[1，2]对此进行了修饰再造并获得了良好的临床效果。我院于2010年6月至2014年3月设计以趾动脉趾腹分支为蒂“三叶皮瓣”重塑第二足趾，再造手指7例10指；胫侧加一拇趾腓侧皮瓣，再造拇指5例。均获得较好的手指外形，现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组12例15指，其中男11例14指，女1例1指，年龄18～36岁。致伤原因：机器伤8指，压面机伤2指，再植失败3指，冲压伤2指；缺损指别与程度：拇指5例5指，其中Ⅲ度缺损2指，Ⅳ度缺损1指，Ⅴ度缺损1指，Ⅵ度缺损1指；示指3指，其中Ⅲ度缺损2指，Ⅳ度缺损1指；中指5指，其中Ⅲ度缺损3指，Ⅴ度缺损2指；环指2指，均为Ⅴ度缺损，其中中指与环指同时再造2例；拇与示指同时再造1例。3h至10d行再造术10例,二期再造2例。分别取二足趾同时再造3例。

2 手术方法 臂丛、连硬膜外麻醉或全麻下清创，标记血管、神经、肌腱。按常规切取第二足趾，移至术区钢丝交叉骨固定、肌腱修复，并行血、神经吻合，通血后，适当关闭皮肤。

2.1 趾腹皮瓣设计：趾腓侧距甲缘0.3cm，远趾甲缘中点至中趾间关节处做“三叶”边线(L线)，此线远端为A点，由此点距L线0.5～0.7cm宽向近至趾腹中点处为B点，AB连线与L线间形成上叶；由B点向对侧距甲缘约0.5cm处向近至远趾横纹，再沿此纹至距L线约0.7 cm左右，此部分为趾腹叶，再转至C点，与L线间形成下叶。

2.2 按设计切取皮瓣：在深筋膜下分离，在趾横纹处见趾动脉向趾腹分支，并以此为轴点，顺时针旋转皮瓣。此时趾腹皮瓣转90°，纵放在趾腹的侧方，上叶A点置在C点，上叶皮下脂肪较厚增加趾中节部的周径，B点置在远节下2/3处，使趾腹加宽，膨突消失，与中节趾骨跖侧凹陷处在一平面；C点移至B点，即下叶嵌在远侧掌横纹间隙，增长趾腹的长度。直接缝合远趾甲缘中点至B点，形成指尖，楔形切另一侧趾端侧方，形成圆锥形指尖，去除趾腹部多余脂肪，反复修整再关闭切口，分离远趾间关节的跖侧，背伸后用一枚克氏针固定或趾间关节融合固定(见附图)。

2.3 拇指再造：切取第二足趾至第一趾蹼处，注意保护拇趾腓侧趾底动脉与第二趾胫侧趾底动脉间吻合支，测量第二足趾狭窄处与健侧拇指相应部位差，来切取拇趾腓侧皮瓣，第二足胫侧切开向两侧分离，将此皮瓣嵌入其间，移至受区，行骨、肌腱固定修复、血管神经吻合。

结 果

除1例拇指再造手术，第2天出现动脉危象，及时探查恢复血供，其它第二足趾及修饰的皮瓣均一期成活。术后随访6个月至3年，趾端、末节膨大部、狭窄中部的周径、横径、长度与健指相近(见表1)，指腹圆滑、末趾间关节伸直。视觉上再造手指酷似原手指。3个月后第二足趾和拇趾腓侧皮瓣感觉恢复，且恢复抓握功能。将本组资料与70例西北地区体力劳动者第二足趾外形进行对比(见表2)，数据显示：趾端横径比手指端横径相差约为0.6～0.8 cm，第二足趾狭窄部位与需再造手指相应处周径的差是0.7cm左右。

附图 皮瓣设计示意图

项 目 头(末节指端)周径横径 狭窄部(指间关节或中节中部)周径横径 指(趾)腹长度第二趾 5．291．89 4．621．07 2．09拇指 4．95(-0．34)1．29(-0．60) 6．23(1．61)2．25(1．18) 3．14(1．05)手指 4．83(-0．46)1．20(-0．69) 5．24(0．62)1．78(0．71) 2．58(0．49)再造指 4．69(-0．60)1．29(0．60) 5．56(0．94)1．85(0．78) 2．91(0．82)

表2 西北地区成人第二足趾与手指解剖数据对比分析(cm)

讨 论

第二足趾移植拇手指再造技术已成熟，最初以“功能第一，外形第二”为理念，随着医生和患者要求的提高，程国良等提出以“功能第一，外形第一”与“修饰性修复与重建”[3]的理念。只求成活不注重外形的时代已成为历史。然而第二足趾与拇手指外形差异较大。远节趾腹与手指指腹存在多方位不同，趾端两侧膨大，趾腹突显且窄而短，中节相对细小，跖侧凹陷状，远趾间关节大多呈屈曲状态，如何使膨大的趾腹塑形为手指远端自然圆锥形，指腹扁而宽，使窄狭部分得到改善。很多学者进行了探索研究。汤海萍等[4]采用一侧或双侧皮肤皮下组织切除缩小趾腹；王保山等[5]用一侧趾动脉皮瓣楔形切取，旋转90°嵌在趾腹颈部窄狭部位，即去除了部分多余趾腹组织又使颈部凹有一定改善，但趾腹相对变平，宽度没有增加；王增涛等[6]采用坶趾腓侧皮瓣嵌入第二足趾趾腹颈部，改善趾腹颈部狭窄；Woo等[7]采用指趾吻接处皮肤锯齿状缝改善第二趾狭窄周径，但趾腹外形没有改善。我们对西北地区体力劳动者70例第二足趾外形进行观查和测量，按第二足趾趾端冠状面的形状分梯形立方体、三角形立方体、半球形立方体。后者与手指指端冠状面相似，无需整形，而前两种只有切除梯形的底和三角形的尖部才能使趾腹变扁，如何去除多余趾腹组织又能远节趾腹和中节部增宽。因此，我们通过横形切除趾腹侧多余组织纵放在趾腹侧方，达到趾腹变扁平又加宽趾腹的目的；测量数据显示：趾端横径比手指端横径相差约为0.6～0.8 cm，第二足趾狭窄部位与需再造手指相应处周径的差是0.7cm左右。为此我们设计以趾动脉分支为蒂的三叶皮瓣，既上叶宽约等于再造手指与第二趾狭窄部的差，上叶180度旋转放置于趾的狭窄处腓侧，使周径、横径与健侧指相近。趾腹叶横切纵放在趾腹近侧，加宽趾腹，趾腹变平，“去高山平洼地”，中节跖侧无下凹之感；下叶横放在趾横纹处，增加趾腹长。利用一个多叶皮瓣即矫正了趾端和趾腹的膨大，又增宽加长了趾腹。多方位改变足趾的外形，是第二足趾塑形再造拇手指较理想的方法，操作简单。移植手术同时一期行足趾塑形，缩短疗程，再造后即有理想外形，对患者及家属也是一种安慰。

在以往的手术中，发现第二足趾趾动脉在远趾横纹处有血管和神经分支进入趾腹组织，我们做了18例解剖，见两侧趾动脉均在远趾横纹远、近3mm处有2～3个分支营养趾腹，且分支间有吻合，我们用其中的任何1～2个分支为蒂“三叶皮瓣”术中见均有充足的血供，本组三叶皮瓣全部成活。利用趾动脉分支营养设计皮瓣，不牺牲主要动脉，确保足趾血供，是一种较安全的皮瓣塑形方法的选择。

本组资料显示：第二足趾末趾间关节屈曲状态占80%,是与手指外形区别的一个重要的特点。我们观察不会走路的孩子第二足趾远趾间关节往往是伸直状态；手术中，切开第二足趾远趾横纹时皮肤立刻裂开，表明皮肤紧张，因此我们认为足趾远趾间关节的屈曲与足趾跖底软组织较紧有关系，我们采用切开远趾横纹，并予松解，充分伸直远趾间关节，再嵌入组织瓣，同时拉紧侧腱束缝合，远趾间关节伸直位枚克氏针3周，完全伸直率达95%。

[1] 巨积辉，李 雷，金光哲，等.足第二趾再造手指的重塑整形[J].中华显微外科杂志，2008，31(3)：181-183.

[2] 张敬良，任志勇，王成琪，等.第二足趾联合腓侧条形岛状皮瓣镶嵌再造拇(手)指[J].中华显微外科杂志，2001，24(4)：252-253.

[3] 程国良.足趾移植再造拇指和手指外形修饰理念[J].中华显微外科杂志，2009，32(2)：92-93.

[4] 汤海萍，方光荣，腾国栋，等.足趾移植再造手指的指腹修整[J]. 中华显微外科杂志，2008，31(3)：178-180.

[5] 王保山，郑晓菊，王新宏，等.第二足趾改形移植再造拇手指[J].中华显微外科杂志，2008，31(6)：411-413.

[6] 王增涛，蔡锦芳，曹学成，等.坶趾腓侧皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇手指[J].中华手外科杂志，2002，18(1)：20-22.

[7] Woo SH, Lee GJ, Kim KC,etal.Cosmetic reconstruction of distal finger absence with partial second toe transfer[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(4):317-324.

(收稿：2015-01-15)

*陕西省科技计划社会攻关项目(2013K12-12-02)

拇指 /外科学 趾/外科学 显微外科手术 @三叶皮瓣

R658.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.031

△西安凤城医院手足显微外科