超声造影与弹性成像对甲状腺微小乳头状癌的诊断价值*

西安交通大学医学院附属陕西省肿瘤医院(西安710061)

王云梅 李逢生▲ 刘曙光△ 徐 荣 梁秦龙 赵 华

超声造影与弹性成像对甲状腺微小乳头状癌的诊断价值*

西安交通大学医学院附属陕西省肿瘤医院(西安710061)

王云梅 李逢生▲刘曙光△徐 荣 梁秦龙 赵 华

目的：探讨弹性成像(UE)与超声造影(CEUS)两种检查技术对鉴别诊断甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的价值。方法：对常规超声检测出且定性困难的98例109个甲状腺微小结节进行弹性成像及超声造影检查，所有结节均经手术病理证实。比较两种检查方法的准确性。结果：109个结节中超声造影诊断正确率为84.4%(92/109)，其中8例恶性结节误诊为良性结节，11例良性结节误诊为恶性结节；弹性成像5分法诊断正确率为92.7%(101/109),其中3例恶性结节误诊为良性结节，5例良性结节误诊为恶性结节。弹性成像诊断甲状腺微小癌的敏感性95.38%，特异性88.64%，准确性92.86%；CEUS诊断甲状腺微小癌的敏感性87.69%，特异性75%，准确性82.57%。弹性成像和超声造影对PTMC的诊断的准确率比较有显著差异(P<0.05)。结论： 超声造影和弹性成像对于诊断PTMC方面均有价值，但弹性成像≥3评分作为诊断PTMC的诊断价值高于超声造影。

超声检查是甲状腺首选的影像学方法，在颈部超声检查中发现甲状腺结节的约占50%[1]。甲状腺微小乳头状癌(Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是甲状腺微小癌中最常见的类型，它病灶微小，常位于腺体内，发病隐匿，且多与甲状腺良性结节伴发，缺乏特异性的声像图特征，临床检查上因瘤体小，难以扪及，缺乏特殊症状，术前常规超声诊断准确率并不高[2]，因此引起人们的关注。近年来，超声造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)与弹性成像(Ultrasonic elastography，UE)在甲状腺结节性病变的鉴别诊断中显示出其独特的优点，成为一种无创性评价活体脏器良恶性肿瘤的新方法，可为常规超声难以鉴别诊断的甲状腺良恶性结节拓展空间。但因所取病灶大小及评价方法或标准的不同，进而导致两种技术的评价结果也不尽一致[3]。本研究旨在进一步探讨两种方法在PTMC(直径≤10 mm)中的诊断价值。

资料与方法

1 临床资料 选择2012年5月至2014年10月在我院接受手术治疗，并经病理证实的微小甲状腺占位病变患者98例109个结节，其中男30例，女68例，年龄19～63岁，平均44.8±10.8岁，恶性结节65个，良性结节44个。所有患者术前在常规超声检查基础上均行CEUS和UE对比检查，并签署知情同意书，同意加入本研究。

2 仪器与方法

2.1 超声诊断仪：采用荷兰Philips IU22 彩色多普勒超声诊断仪，L9-3探头，仪器均配备有弹性成像和超声造影分析软件，机械指数(MI)0.06～0.08。

2.2 造影剂：使用意大利博莱科(Bracco)公司生产的新型脂质膜包裹六氟化硫(Sulphur hexafluoride，SF6)，即SonoVue 59mg干粉，使用前将5ml 生理盐水注入SF6冻干粉中，反复震荡，形成白色SF6混悬微泡备用。

2.3 检查方法：患者仰卧位，首先对所有患者甲状腺进行常规二维和彩色多普勒超声检查，发现结节后，按照Stacul等建议的良恶性结节鉴别评分标准对病灶进行初步评价[4]。启动UE模式，在纵切面上采用双幅观察，调整取样框位置及大小，使其包含病灶及周围正常组织，探头垂直病灶轻微施压振动，根据仪器指示，使压力指数恒定在“3～4”之间，持续时间3～4s，观察取样框内的颜色变化，对病灶硬度作出评分。病变区由于相对硬度的不同，显示绿色和蓝色两种颜色，如病变部位显示绿色>50%，则以绿色为主，如病变部位显示蓝色>50%，则以蓝色为主，图像存储于工作站。启动CEUS 条件，采用双幅对比模式，增益调至仅显示甲状腺被膜，单点聚焦置于病灶所在部位下缘水平，检查每例患者参数设定后保持不变，探头位置固定防止滑脱，选择长轴切面并固定探头，切换至超声造影模式，用20G套管针穿刺患者肘部浅静脉建立通道，抽取2.4ml振荡混匀造影剂快速团注，之后用生理盐水5.0 ml冲管，同时启动计时器，保持观察切面不变，连续实时观察给药后3min动态图像，存入仪器内置硬盘，待脱机分析。图像资料按随机顺序编码。超声报告明确标识造影病灶大小、部位、形态，并与手术病理医生沟通确认，确保手术病灶与超声造影的结节及病理观察病灶相对应。

3 结果评价 CEUS及UE检查及评价均采用双盲法，经两名经验丰富的超声医生讨论后汇总诊断意见。超声弹性成像以5分法对甲状腺病变进行分析：①病变以囊性成分为主表现为蓝绿或红蓝绿相间，为0分；②病灶与周围组织呈均匀绿色，为1分；③病灶区以绿色为主(>90%)为2分；④病灶区呈无规则蓝绿相间，且以蓝色为主(60%～90%)为3分；⑤病灶大部分表现为蓝色(>90%)为4分。病灶评分≥3分诊断为恶性肿瘤，≤2分诊断为良性肿瘤[5]。 CEUS评估标准：①病灶增强程度设为低增强、等增强和高增强；②增强模式(均匀度)设为均匀增强和不均匀增强；③早期消退设为早期消退和无早期消退。将全程低增强、不均匀灌注和早期消退作为诊断恶性结节的指标[3, 4]。

4 统计学处理 以手术所取标本的病理检验结果为金标准，计算两种检查方法的准确性，应用IBM SPSS19.0医学统计软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验。以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结 果

1 病理学检查结果 109个术中所取结节标本经病理学检验结果为恶性结节65个、良性结节44个。该组甲状腺微小结节的CEUS表现见表1。良恶性甲状腺微小结节(≤10 mm)间CEUS指标均无显著性差异(P>0.05 )，表明良恶性甲状腺微小结节的CEUS检验结果有一定的重叠性。

表1 甲状腺良恶性微小结节(≤ 1cm)CEUS增强模式比较 (n=109)

2 CEUS及UE对甲状腺微小结节的诊断符合情况 见表2。以病理诊断结果为金标准，109个甲状腺微小结节CEUS诊断正确率为84.4%(92/109)，其中8例恶性结节误诊为良性结节，11例良性结节误诊为恶性结节；UE 5分评分法诊断正确率为92.7%(101/109)，其中有3例恶性结节误诊为良性结节，5例良性结节误诊为恶性结节。UE和CEUS对PTMC的诊断的准确率比较，χ2=5.115，P=0.024，二者有显著性差异(P<0.05)，故弹性成像对TMC的诊断准确率高于CEUS。

表2 CEUS与UE在甲状腺微小病变中的检查结果(n=109)

讨 论

目前，CEUS应用于甲状腺方面的研究较少，有争议，从无价值到较高价值均有报道[3, 6]。Giuseppetti等[7]认为甲状腺结节造影增强模式与结节大小而非病理类型密切相关，同时认为结节大小对UE亦有一定影响作用。Zhang等[3]认为均质增强为良性结节的特征，不均质低增强预测甲状腺恶性肿瘤的敏感性为88.2%，特异性为92.5%。Bartolotta等[8]认为<1 cm的结节造影后主要是乏血供表现，1～2 cm大小的结节造影后有少量点状强化，直径>2 cm的表现为弥漫性强化。UE诊断甲状腺结节的研究多集中在鉴别结节良恶性方面[9～11]。本组65个恶性结节中，其中38个结节CEUS表现为乏血供特征，呈低增强或不均质低增强占58.5%(38/65)，19个结节注入造影剂后增强程度偏低于周围组织占29.2%(19/65)，余8个结节呈高增强(病灶被造影剂掩没)误诊为良性结节占16.9%(11/65)。良性组44个结节中，16个结节CEUS表现为偏低增强占36.4%(16/44)，其中11个偏低增强结节提示为恶性结节，后经细针穿剌活检证实为肉芽肿性结节3个，陈旧积血2个，增生结节伴钙化6个。其余28个结节性甲状腺肿与周围组织呈等增强或高增强占63.6%(28/44)。本研究结果表明：<1 cm的甲状腺良恶结节的CEUS灌注特征有一定的重叠性，与Bartolotta 等[8]认为：<1 cm的结节造影后主要是乏血供表现不完全相符。造成这种差异，其中Jebreel等[5]认为：<1 cm的良恶性结节的微血管密度差异性不明显，当肿瘤较小时不具备典型的恶性肿瘤血管特点，如血管管径和形态变异大、血管分支多、易形成动静脉瘘等，或肿瘤新生血管具有低功效性，部分微血管尚未开放，或病灶介质水肿及纤维化等，笔者认为也许与各家仪器的敏感度及操作者的调节与设置等因素有关，有待于大样本的研究结果。

长期临床研究表明：病变组织的硬度与病变组织的良恶性相关，结节硬度增加同其恶性风险升高是有着密切联系的[12]。Wang等[13]研究表明：UE成像对,<1 cm的结节有很高的定性诊断敏感性和特异性。从本研究结果可知：本组对<1 cm的109个甲状腺结节用UE评分≥3分诊断恶性结节的敏感性、特异性和准确性明显高于CEUS，二者有显著性差异。UE诊断恶性结节的优势是因为恶性结节浸润周围组织并结合紧密，边界常不规则，活动度差，相应产生的形变较小，呈整体蓝色，而且结节常伴有砂粒体导致病灶硬度较大，弹性评分较高，从而提高了恶性结节的检出率[14]。

然而，不同病理组织的弹性系数亦可存在一定的重叠性[15]，提示UE也可能存在造成漏误诊的影响因素。本组65例恶性结节中有3个结节因弹性评分≤2分而漏诊，其中2例为滤泡癌，原因可能是癌肿由不同分化程度的滤泡组织组成，间质内含丰富的薄壁血管，血流较乳头状癌明显丰富，若滤泡分化很好，则与正常的甲状腺组织软硬度相差不大，造成弹性分级偏低。另1例是桥本病合并微小乳头癌，因甲状腺实质广泛破坏、纤维化增生，引起甲状腺组织硬度增大，导致病灶与周围组织硬度差变小，结节弹性分级降低而漏诊。良性组中有5个结节弹性评分为4分，1个囊性变的腺瘤结节由于囊内液体张力增大，不能真实反映结节内部实性结节的真实硬度，致使这类结节UE表现为硬度较大，评分界值较高；亚甲炎和桥本甲状腺炎各2个，由于炎症的反复刺激，纤维化及玻璃样变等病理变化，导致甲状腺本身质地较硬，从而会对甲状腺结节的产生影响。

综上所述， CEUS和UE在诊断TMC方面均有诊断价值，但UE能提供组织软硬度的相关信息，弹性评分≥3作为诊断TMC的敏感性、特异性及准确性均高于CEUS。

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(收稿：2015-01-20)

Diagnostic value of ultrasonic elastography and contrast-enhanced ultrasound in papillary thyroid microcarcinoma

Shaanxi Provincial Cancer Hospital Affiliated to Medical School,

Xi’an Jiaotong Universiy(Xi’an 710061) Wang Yunmei Li Fengsheng Liu Shuguang et al

Objective：To assess the diagnosis value of ultrasonic elastography(UE) and contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in thyroid papillary carcinoma (PTMC).Methods： UE and CEUS were made on 98 cases of 109 thyroid nodules which were tested by conventional ultrasonic and difficult to diagnose. All nodules from operation were confirmed by pathologic examination. Accuracy of both ultrasonic methods was compared. Results： In these 109 nodules, the accuracy rate of CEUS was 84.4%(92/109), 8 malignant nodules were misdiagnosed as benign, and 11 benign nodules were misdiagnosed as malignant. The accuracy of 5-point scale criteria of UE was 92.7%(101/109), 3 malignant nodules were misdiagnosed as benign, and 5 benign nodules were misdiagnosed as malignant. UE in the diagnosis of PTMC displayed a sensitivity of 95.38%, a specificity of 88.64% and an accuracy of 92.86%. CEUS displayed a sensitivity of 87.69%, a specificity of 75% and an accuracy of 82.57%. UE in the diagnosis of PTMC had a more significant advantage than CEUS.(P <0.05) Conclusion： Both CEUS and UE had advantage in diagnosis of PTMC. But using UE score≥3 as criteria of diagnosis of PTMC had higher practical value.

Thyroid neoplasms/ultrasonography Thyroid neoplasms/radiography @Contrast-enhanced ultrasound @Ultrasonic elastography

*陕西省科技厅社会发展攻关计划项目(2012K13-02-39)

甲状腺肿瘤/超声检查 甲状腺肿瘤/放射摄影术 @弹性成像 @超声造影检查

R736.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.05.027

▲通讯作者：陕西省肿瘤医院超声科

△西安交通大学医学院附属西安市红会医院