选择与竞争：英国国民医疗服务体系的 准市场机制改革

□王向澄

[南开大学 天津 300071]

引言

公共资助主要由公共部门提供服务。在医疗卫生服务通常由国家财政资助的国家中，如英国，公立医疗服务体系面临的挑战在于——由于医疗卫生服务基本由公立医院和医疗机构提供，即便该体系能够顺利运作，但多数情况下都存在一些严重问题。一是公立医院与医疗机构提供的医疗服务质量与利用资源的效率都比较低下，并且不能及时地满足病人的需求。二是公立医院几乎与垄断企业一样，患者很少有其他可替代的医疗服务提供方可供选择，尤其是那些负担不起私立医院高昂的卫生服务价格的患者。三是公立医院一般直接从政府获得资助，预算是由以往支出决定，而与医疗服务的质量与效率几乎不挂钩。

对医疗服务的提供模式进行研究的文献，往往将公立医疗机构的不佳表现与其垄断性地位和预算制度联系在一起。有的研究则指出，如果患者在可提供治疗的机构方面有更多的选择权，并且资金跟随患者的选择，亦即公立医疗机构只有在成功吸引患者后才能获得充足的预算，由此产生的竞争会给公立医院提供一个强大的动力，让它们全方位改善可提供的健保服务，包括医疗质量、效率与回应能力。同时，这种“准市场化”机制会提升健保的公平性，让负担得起私立医疗机构高昂价格的患者才能拥有的选择机会，延伸到了难以负担高昂价格的患者身上，而医疗标准的提高也将使每个患者都从中获益[1]。英国国民医疗服务体系（NHS）便采用这种“选择与竞争”模式进行了准市场化机制改革，其结果是医疗服务的质量、效率、回应性与公平性都得到了不同程度的改善。

不过，也有研究指出这种缺乏真正竞争的准市场机制面临无法提供真实有效的信息，这种让患者做出明智选择的困难，存在潜在的风险选择以及“撇脂现象”（skimming phenomenon）问题，即医疗服务的提供者会有选择性地只对那些更容易治疗的或所需医疗成本更低的患者提供医疗服务。由此一来，会抵消选择与竞争模式的优势，反而催生建立一种鼓励剥削与不公平的制度[2]。

现阶段我国正处于深化医药卫生体制改革的关键时期。2009年3月，国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，对公立医院管理体制、运行机制、经营模式提出了指导意见与改革方向，拉开了深化医改的序幕；2015年5月，国务院办公厅印发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，对医疗服务体系管理方式、能力建设、制度改革等问题做了进一步的明确与强化。对英国NHS改革的模式选择与实践经验的参考与学习，将对我国的医疗改革在一定程度上有借鉴意义，有利于进一步明晰改革的方向并实现改革的稳步推进。

本文针对四种公共医疗服务模式进行分析。首先，对英国NHS的发展与改革的背景予以整体说明与介绍。其次，对医疗卫生服务提供的其他三种基本模式加以讨论，得出每种模式的优缺点。再次，着重介绍第四种选择与竞争模式，指出有力的理论与实证研究都显示：该模式和其他三种模式相比具有显著的优越性。然后，分析英国采用选择与竞争的改革模式在实践中可能遇到的挑战，讨论相应的解决方法以避免其对医疗服务提供产生不利影响。最后，对选择与竞争模式的优势与挑战进行总结，并在此基础上结合我国当前深化医改的背景进行简要讨论。

一、英国NHS的发展与改革背景

英国的NHS是世界上历史最悠久的全民医疗健康保障体制。英国政府于1948年颁布了《国民医疗服务法》，建立了英国国民医疗服务体系（NHS），使英国成为第一个为全民提供免费医疗服务的国家。在此后的60多年中，英国政府先后通过与颁布了《社会保障法》（1975年）《国民医疗服务与社区保健法》（1990年）等法律，不断为全民医疗服务制度提供新的法律支持。NHS倡导的核心理念是：为公众提供基于医疗需求的“从襁褓到坟墓”的全方位医疗服务，改善公众健康状况并减少医疗不平等，以提高公众生活质量。NHS是英国社会福利的一个重要组成部分，同时也是欧洲福利国家社会保障制度的典型代表，是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的医疗服务体系之一。

自NHS成立至今，英国政府对其进行过数次改革，显示其对最优医疗服务模式的积极探索以及对公平与效率两大价值理念的艰难追求。在多次对NHS的改革中，以保守党于20世纪80年代进行的改革，以及工党自20世纪90年代中后期至21世纪初期的改革尤为突出。20世纪70年代开始，资本主义国家普遍遇到经济发展迟缓、财政压力加大、失业率居高不下、社会思潮动荡等问题。由保守党执政的英国政府迫于财政压力，开始寻求逐渐撤出福利供给并试图将医疗服务市场化或暂时试行内部市场化等，实行买办分离，即政府版公立医院与购买医疗服务相分离，让“钱跟着患者走”，这样可以增强责任、提高效率，同时缓解财政压力。然而，由于其在当时过于激进的理念，与缺少长期坚实的科学论证相支撑，以及欠缺妥协折衷与回旋余地的政策而遭到了以医疗专家为首的各利益攸关方的强烈质疑与反弹。值得注意的是，根据保守党政府制定的改革白皮书《为患者服务》（Working for Patients），本来应是最大受益者的广大民众，也由于担心失去医疗平等与公平性而不赞成该项改革。最终，保守党对NHS的改革成效不尽人意，与其最初改革构想存在相当大的差距。20世纪90年代中后期，英国暂时摆脱了经济发展低迷与社会发展动荡，由工党执政的英国政府在经过在野时期的长期酝酿后，开始尝试对NHS进行新一轮的改革，并于2000年正式出台了旨在增加全民医疗保健体系投资的NHS改革方案“The NHS Plan:a plan for investment,a plan for reform”。其基本改革理念是用更合理的资金投入将医疗服务系统的根基从竞争转为合作，使医疗服务系统内以医疗专家为首的各行为体重新建立为包容的伙伴关系，同时，不放弃在一定程度上追求提升效率的准市场化改革的探索。政府在部分地区的长期临床研究与政策试点，为NHS在保证公平的前提下，通过局部准市场化改革，更高效地为医疗服务提供了更为坚实可信的科学依据与理论支撑。由于医疗公平性没有显著下降且医院的效率存在一定程度的提升，广大民众因此对工党主导的NHS改革逐渐趋于认同与支持。综合看来，是英国政府在不同的经济发展与财政状况背景下采取的对NHS不同的改革措施，而在其改革背后更深层的原因则是对全民医疗服务的公平与效率这两大理念的慎重抉择。

二、医疗服务提供的三种基本模式

列格兰（Le Grand,2007）著述认为，公立医疗服务提供有三种基本模式，大多数国家的医疗卫生体系至少实行过其中的一种[3]。第一种是信任模式，即医务工作者与管理人员受到客户的信任，知道哪些服务对患者是最好的，且不受政府与其他组织的干预，能够为客户提供高质量的医疗。第二种是指挥与控制模式，如英国全民医疗服务体系（NHS）的高级管理层为医疗服务的提供方设定了目标，如果成功实现目标就进行奖励，不能实现目标则进行惩罚。第三种是表达模式，即患者直接向一线医务工作者或高级管理层表达自己的不满或者满意。

这三种模式有其各自的优缺点。信任模式的优点是它几乎不需要监管调控，同时医务工作者乐于在这种体系中工作，这有利于鼓舞士气并能提高工作效率。信任模式的主要问题在于对服务提供方动机的假设，亦即医疗服务提供者单纯地想要为患者提供更好医疗服务的意愿所驱动，而且不考虑个人的私利。在这种模式的假设中，医疗服务提供者是具有公益精神的利他主义者，而不是以自我为中心的利己主义者。但无数事实表明，医疗卫生体系中的医务工作者与管理人员是利他主义者与利己主义者的结合体，并且医疗服务组织有时难免会更偏向满足服务提供方的利益，而不是患者的利益[4]。

指挥与控制模式的主要优点在于其有效的运行。21世纪初，英国国民医疗服务体系设定了一系列目标，并实行密集的自上而下的管理措施，结果一些医疗服务提供的关键指标得以显著提升。比如，2002年，英国NHS的一项管理目标要求，英格兰地区98%的急诊科病患者应在到达急诊科4小时之内得到治疗、出院或者被送往大型医院。这个目标设立之前，这项指标甚至低于20%；但到了2005年，尽管急诊科病患数量已经比2002年增长25%，而这个目标仍然实现了[5]。再比如，1999年，英格兰地区有超过25%需要做“非急需手术”的病人要等待超过6个月，4%的病人要等待超过一年，NHS于当年设立目标要求医疗机构让所有患者的等待时间都不能超过6个月。这一目标于2005年基本实现，仅有不到5%的患者需要等待超过6个月[6]。尽管指挥与控制模式在短期内可能取得成功，但从长远来看，这种模式的运行存在瓶颈。首先，这种模式会使医疗服务提供者失去工作的热情与动力，尤其是对于那些不习惯接受命令并认为自己理应拥有较大独立自主性的一线医务工作者而言。其次，可能会搁置本应优先的事项，并引发各种博弈行为，即直接在数据上做手脚或间接通过不当方式达到目标[7]。

表达模式有其独特优势。首先，它直接关注患者的需要与欲求。其次，个人表达机制可以产生有用的信息，即让患者直接向医疗服务提供方指出服务中出现的问题，这对于真正希望提高其服务质量与效率的医疗服务提供方而言，是非常有益的。然而，表达模式最大缺点则是在缺乏选择与竞争、以公立医疗机构为主的医疗卫生体系中，患者向医务工作者或者管理人员表达意见的渠道非常有限，即使有充足的表达渠道，公立医疗机构也很少真正关注并努力解决表达的问题。当私立医院与公立医院并行运营，能有效表达意见并最终让医院改善服务质量的患者，很可能是负担得起私立医院高昂医疗费用的中产阶级与富裕阶层，而无力负担私立医院费用的患者最终只能是抱怨问题，而不是表达意见[8]。总之，这种模式缺乏让趋于自利的医疗服务提供者认真听取患者意见进而改善服务质量的激励机制。

三、基于选择与竞争的准市场模式

上述三种医疗服务提供模式都存在显著的先天性弊端。正是由于这三种公共服务提供模式在医疗卫生领域大都不成功，许多国家的公立医疗卫生体系才开始实行选择与竞争的模式。

从理论上分析，竞争可以激励提供者将更高质量的产品与服务以更低的成本提供给消费者。在良性竞争中，竞争者的管理能力与生产力能得到促进，对流程与方法的不懈改善可以降低服务成本，产品与服务的质量从而得到稳步提升，并有足够的动力进行创新以全方位提升自己的竞争力[9]。因此，当竞争机制被应用到公立医疗服务，其目的是建立起不断创新以提升质量与效率的良性循环[10]。

与其他三种模式相比，倡导实行准市场制的选择与竞争模式有明显的优势。列格兰[8]、恩索文与托伦[11]等认为，与信任模式无法回避利己主义情况不同，选择与竞争模式将利己主义与利他主义相结合来服务公益事业。如果资金跟随患者的选择，那么，提供优质服务的医疗机构将会获得更多资源，而提供劣质服务的医疗机构将失去资源。而且，无论是趋于利己主义还是利他主义，医疗机构都有足够的动力继续运行；趋于利己主义的医疗机构希望从业务中获利，趋于利他主义的医疗机构则希望继续为患者提供更优质的医疗服务。为了持续运营，医疗服务提供方必须提高医疗服务的质量、效率以及回应能力以吸引更多的患者。这与指挥与控制模式无法解决自主程度的情况不同，选择与竞争模式没有来自外界的权威告诉医务者与管理人员应当作何举措，而是给予他们充分的独立自主性，激励他们不断精进和创新。与表达模式不能确保医疗机构会真正听取患者意见的情况也不同，在准市场的制度设计中，患者的选择与医疗服务提供方的竞争将成为医疗卫生服务体系的常态，如果患者不满意某家医疗机构的服务，可以选择去其他能够提供更为优质服务的医疗机构就诊。而当医疗机构得知，如果不能听从患者的意见，则患者可能选择去其他的医疗机构就诊，那么，它很可能会积极听取患者的意见表达，并做出相应的改变以留住患者——这就是选择赋予了表达的权利。更进一步，选择与竞争模式使得患者无论经济条件好坏，都不再依赖唯一的医务人员与医疗机构，可以随时退出、重新选择，这使医疗服务的公平性得以提升[7]。

当然在某些情况下，选择与竞争模式也有一定的局限性。发生意外事故或者患有急重症的患者，也许无法在医疗服务提供方之间做出选择，只能依赖于实习医生和救护人员帮助他们做出选择。此外，某些手术具有一次性的特点，如器官切除手术的患者无法在一家不满意的医疗机构做手术后，再选择其他医疗机构重新做手术。在这些情况下，对医疗质量、效率与回应性的信息也许就无法充分发挥作用，这意味着降低了患者做出选择的可行性和必要性。不过，对这些无法做出选择的情况出现的概率不应被过分夸大。根据《英国社会态度调查》的结果，有超过90%的英国人能够在医疗机构间做出选择；而且，家境并不富裕的平民阶层要比中产阶层和富裕阶层更加偏好选择与竞争的模式[12]。

鉴于准市场机制下患者的选择与医疗服务提供方之间的竞争可以提高医疗服务的质量、效率、回应能力与公平性，并相较于其他三种医疗服务提供模式有其显著的优势，因此被英国政府所采用。2006年1月，英国政府宣布NHS将会大规模扩展此前已获成功的、以选择与竞争为基础的国民医疗体系改革，让英国的每个患者能够自由选择医院以得到二级卫生保健，而医院间必须通过竞争来吸引病人以确保其收入[13]。

采取选择与竞争模式后，英国的公立医疗服务在诸多方面取得了一定程度的改善。实证研究发现，英国医院间竞争激烈程度的提高与包括财务、运营、临床结果及其他医院绩效指标在内的医院管理质量的提升呈现正相关性[7]。比如，在区域内每增加一个竞争医院，医院管理质量的指数便增长12%，心脏病致死率则降低10.7%[14]。NHS于2006年前所进行的试点项目也显示，准市场制对病人的等候时间有显著影响。比如，在除伦敦以外进行试点的英格兰，与2002年相比，2003年病人的平均等候时间减少了6%，而同期在伦敦的病人等候时间更是减少了17%[15]。可以说，英国公共医疗服务体系实行了选择与竞争模式的准市场制后，医疗服务的质量与效率等指标都有了不同程度的提升。

四、选择与竞争模式面临的问题及应对方案

选择与竞争模式与其他三种医疗服务提供模式相比有理论与实践上的优势，但一些研究显示，英国实行的这种模式也存在一定的问题与潜在的挑战，尤其是在已经像美国高度市场化的医疗服务中存在的问题，在英国的准市场机制中也可能出现。首先，在医疗服务竞争中，不同的定价机制可能导致不同的后果。如果对一项治疗设定的政府偿付过少，那么医疗服务提供方之间的竞争会导致医疗服务质量的下降。比如，20世纪90年代保守党执政时期，英国短暂实行过公立医疗服务的内部市场竞争方式，医疗服务采购者的预算非常有限，医疗服务的价格要比质量更加重要，这导致医疗服务提供方之间的竞争几乎全部集中于医疗费用，医疗服务质量由此下降[13]。

其次，信息不对称会影响患者的选择。由于医疗信息具有高度专业性的特点，缺乏医学知识的普通患者很难完全理解医院与医务人员解释的治疗方法与开具的药方，有时甚至无法获得必要的信息，也无法对医疗服务质量做出正确的判断与适当的选择[10]。虽然这些公开的指标也许不能有效地直接让患者做出选择，但它仍将被专业人士及管理部门所重视并进行评比，进而通过官方报告以及声誉等形式间接地影响其竞争状态。为此，政府应采取一些切实可行的方法来帮助患者有效掌握信息并做出适当的选择。实践中，英国政府就采取了“病人护理顾问”计划，即指派受过严格医学培训的专业顾问对患者提供准确的医学专业咨询，以便让患者可以在医疗服务提供方中做出适当的选择[8]。这种类似于由第三方提供咨询的“病人护理顾问”计划，自2003年公立医疗服务准市场竞争试点期推出之后，在英国受到了普遍赞誉。

最后，如果制度对某一类型的患者设定的医疗费用是固定的，那么医疗服务提供方之间的竞争可能导致“撇脂现象”，即医疗服务提供者会有选择性地只对那些更容易治疗或所需医疗成本更低的患者提供医疗服务，从而加剧卫生不平等的现象。比如，在医疗诊断的相关分类体系中，对某项治疗的偿付是预先设定的，而且在预设条件下进行治疗的价格是单一固定的。在这样的体系中，医疗服务提供方可能会以提供优质服务的方式争取所需医疗费用较少的患者，而向那些需要高昂成本的医疗服务患者提供相对低效劣质的服务[16]。为此，两种主要的方法被采用以抑制“撇脂现象”的发生。其一，如果某个病人的医疗成本高于一定限度，则止损保险方案应当被引入，以调配更多的资源给医疗服务提供方；其二，引入可调整风险的计费制度，即让高风险患者与高计费相关联。这两种方法相结合，可以在一定程度上抑制医疗服务提供方进行风险选择的自利行为。

考虑到英国公立医疗服务实行的准市场化制，并不像美国的医疗服务业那样实行高度的市场竞争，许多潜在的问题目前还处于英国政府有能力控制与管理的范围内，问题的严重性也因政府较为完备的政策组合和管制措施而暂时被压制到最低。然而，作为一个不完全的市场制度，由于选择与竞争因素的引入，英国的公立医疗服务仍面临潜在的挑战，政府有必要对可能出现的问题做出正确预判，制定相应的处置预案。

五、讨论与总结

传统观点认为，公立医疗服务机构大多存在服务质量、效率与回应性较低的问题，而引入选择与竞争机制可以有效改善这些问题。英国在全民医疗服务体系中实行的准市场化机制改革，包括引入病人的选择以及促使医疗服务提供方之间的竞争，在理论和实践上比其他三种医疗服务提供模式更有助于让公立医疗机构改善其临床、运营、财务等绩效管理结果，籍此提升公共医疗服务的质量、效率、回应性与公平性。即使这种以选择与竞争为特点的准市场化机制并非完全竞争的市场机制，政府仍应对其中存在的基于选择与竞争所引发的风险做好充足准备，做好政策设计以规避信息不对称、风险选择或者因“撇脂现象”造成的有损医疗质量及公平等问题。未来，英国这种既有别于传统公立医疗体制，也不同于美国高度市场竞争医疗制度的准市场化机制改革的可持续性，有待进一步观察和接受实践的检验。

对英国NHS改革的模式选择与实践经验的参考与学习，将对我国的医疗改革在一定程度上产生借鉴意义，有利于进一步明晰改革的方向并实现改革的稳步推进。现阶段我国正处于深化医药卫生体制改革的关键时期，国务院先后于2009年与2015年发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》16以及《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》17，对公立医院管理体制、运行机制、经营模式以及医疗服务体系管理方式、能力建设、制度改革等问题提出了一些列改革方向与指导意见。近年来，我国医患关系有逐渐紧张甚至对立的趋势，医疗服务的供给者即公立医院与医务工作者常常处于被批判与攻击的位置，这是由多种原因所造成的，其中就包括不规范、不合理、不成熟、不成功的局部医疗市场化的尝试，以及在个别环节存在过度市场化的问题。可以说在一定程度上，我国的公立医疗体制兼有非选择与竞争模式的激励不足、回应性较低、规范与科学性较低、医疗服务整体效率较低等问题，以及选择与竞争模式的信息不对称、风险选择或者因“撇脂现象”造成的有损医疗质量及公平等问题。在我国深化医改的过程中，尤其需要注重对后者，即选择与竞争模式或准市场竞争所带来的固有缺陷进行合理防范与有效规避。无论是NHS的选择与竞争模式以及准市场化改革，还是我国的公立医院试点改革，目的都是在不过度增加财政投入压力的前提下，增加患者的选择，提高医疗服务供给方的竞争意识，从而提升其总体服务绩效与质量。在提升总体效率的同时，不降低对部分患者的医疗质量以及整体的公平性，是中英两国政府进行医疗改革所共同面临的重大挑战，尤其对缺乏医疗改革探索尝试成功经验的我国政府而言，更是一项任重道远的任务。

[1]PROPPER C,BURGESS S,GREEN K.Does competition between hospitals improve the quality of care? Hospital death rates and the NHS internal market[J].Journal of Public Economics,2004,88:1247-1272.

[2]GAYNOR M.What do we know about competition and quality in health care markets?[Z].National Bureau of Economic Research,2006:working paper 12301.

[3]LE G J.The other invisible hand[M].Oxford:Princeton University Press,2007.

[4]LE G J.Motivation,agency and public policy:of knights and knaves,pawns and queens[M].Oxford:Oxford University Press,2006.

[5]Department of Health.Chief executive’s report to the NHS[M].London:Department of Health,2005.

[6]BEVAN G,HOOD C.Have targets improved performance in the English NHS?[J].British Medical Journal,2006,332:419-422.

[7]BLOOM N,PROPPER C,SEILER S,et al.The impact of competition on management practices in public hospitals[Z].National Bureau of Economic Research,2010:working paper 16032.

[8]LE G J.Choice and competition in publicly funded health care[J].Health Economics,Policy and Law,2009(4):479-488.

[9]POTTER M,TEISBERG E.Redefining competition in health care[J].Harvard Business Review,2004,82:64-77.

[10]DASH P,MEREDITH D.When and how provider competition can improve health care delivery[J].Health International,2010(10):30-41.

[11]ENTHOVEN A,TOLLEN L.Competition in health care:it takes system to pursue quality and efficiency[J].Health Affairs,2005(24):420-433.

[12]APPLEBY J,ALAREZ A.Public response to NHS reform[C]//British social attitudes survey,22nd report,London:Sage,2005.

[13]PROPPER C,WILSON D,BURGESS S.Extending choice in English health care:The implications of the economic evidence[J].Journal of Social Policy,2006(35):537-557.

[14]COOPER Z,GIBBONS S,JONES S,et al.Does hospital competition save lives? Evidence from the English NHS patients choice reforms[Z].LSE Health 2010,working paper 16/2010.

[15]DAWSON D,JACOBS R,MARTIN S,et al.Evaluation of the London patient choice project:System-Wide impacts,final report[D].York:Centre for Health Economics,University of York,2004.

[16]BEVAN G,HELDERMAN J K,WILSFORD D.Changing choices in health care:implications for equity,efficiency and cost[J].Health economics,policy and law,2010:5(03):251-267.

[17]中华人民共和国中央政府.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].[2009-04-08].www.gov.cn/ test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[18]国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见.[EB/OL].[2015-05-17].http://www.gov.cn/zhengc e/ content/2015-05/17/content_9776.htm.