公立医院法人治理结构研究——以深圳市南山医院为例

□孙 涛 谢东明[南开大学 天津 300071]

公立医院法人治理结构研究
——以深圳市南山医院为例

□孙 涛 谢东明
[南开大学 天津 300071]

深圳市南山医院在坚持公益性质前提下，探索建立理事会模式的法人治理结构，有助于决策权、执行权、监督权的有效分离，解决了由管办分开导致的委托代理问题。从几年的试点来看，提升了办医效率，产生了社会效益。下一步，公立医院法人治理结构的进一步完善，需要增强理事会成员的代表性与专业性，提高理事会治理的自主性，改革绩效管理，构建良好的法人治理外部环境。

公立医院；委托代理关系；法人治理结构；理事会

十七届二中全会首次提出事业单位法人治理结构问题。2011年3月，《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革指导意见》指出探索建立理事会、董事会、管委会等多种形式的治理结构，并对今后5年完善事业单位法人治理结构改革进行了全面部署。2012年2月，国家事业单位登记管理局印发试点工作的实施方案①，提出“在面向全社会提供公益服务的事业单位中选择一批具有广泛代表性的单位作为试点”，以2020年为目标年份，建立兼具功能性、完善性、高效性和监督性的事业单位管理体制和运行机制。

从上世纪90年代起，我国一些省市在部分公立医院开始法人治理结构的探索，但实践模式不同，取得的成果差异较大[1]。2009年6月，根据广东省、深圳市的有关精神，深圳市南山医院被选为法人治理的试点单位。在随后的几年中，南山医院建立以理事会为核心，多元利益相关者协同治理的法人治理结构，实现决策权、执行权、监督权的相对分离，全面提升运营效率和服务质量，综合办医能力大大增强，南山医院由此成为全国公立医院改革的范例。

一、委托代理关系与法人治理结构

普力克、哈丁将医疗领域的治理问题分成四个层面，分别是全球和跨国（global or cross- national）层面、多部门或多行业（multi-sectoral）层面、部门或行业（sectoral）层面、组织层面（institutional）[2]。公立医院的研究属于组织层面的问题，涉及一所医院为实现其使命而对资源实施的控制。在这一层面上，委托和代理的关系是共同主题，即如何实现医院所有者和管理者的配合与协作：这既需要管理者负责任地行使管理权，坚持医院的公益性目标，尊重医生的专业自主性，也需要所有者——政府对管理者给予足够的信任，合理放权，扮演好医疗服务监管者的角色。

在法人制度下，委托和代理关系是一种契约关系，即代理人按照委托人的利益从事活动[3]。然而，这种所有权与运行控制权的分离，容易导致委托人与代理人之间的利益冲突和信息不对称；解决不好，就会造成组织目标的错位和组织运行的失衡。目前，学界认为法人治理结构是解决由所有权和管理权分离导致的委托代理问题的有效制度安排，其逻辑是股东即所有者（本人）确保的经理（代理人）的行为能够为本人带来与其投资风险相称的一系列措施或机制[4]法人治理理论产生于公司法人治理，将其运用于事业单位的改革，有助于解决委托和代理关系的矛盾问题，提升组织绩效。深圳市南山医院尝试理事会模式的法人治理结构，使出资方和医院管理者的利益目标保持一致，既提升了管理服务的效率，也确保了公益目标的实现。

二、南山医院法人治理结构的实践

在深圳市政府和南山区政府的领导和支持下，南山医院借鉴香港医院管理委员会制度以及内地多家医疗卫生机构改革的经验，结合实际选择了理事会模式。同时，在建立政府办院公益性质的前提下，建立利益相关者协同治理的有效机制，其探索实践主要包括这样几个方面。

（一）理事会、执行层、监事会的分工负责与制衡

理事会模式作为典型的法人治理结构，其内部可以分为理事会、执行层、监事会，分别行使决策权、执行权、监督权，对这三个机构的权责分配和制衡关系，直接影响到医院决策的科学性，进而医院的运营效率和综合服务水平。

图1 南山医院法人治理组织结构图

图1显示了南山医院的法人治理结构。理事会是医院的核心机构和决策机构，对出资人南山区政府负责，有对医院重大事项决策的权力。理事会下设医疗服务委员会、财务管理委员会、人才发展委员会，协助理事会，对医院的相关工作进行指导②。理事会将医院管理权委托给执行层代理行使，执行层由院长为代表的领导班子组成，负责执行理事会决议及医院日常管理，对理事会负责。与理事会并列设有监事会，负责监督理事会和执行层的工作。在医院内部，理事会、执行层、监事会相互制衡，避免任何一方越位情况的发生，以提高决策质量。

在国家授权的部门和医院之间，授权部门是法律意义上的委托人，医院理事会是代理人；在医院内部，医院理事会则是委托人，院长是代理人[5]。“执行层-理事会-政府”层层对上负责，可以保证代理人实现利益目标，解决委托代理关系问题。同时，设置理事会作为出资者（政府）和管理者(院长为代表的领导班子)双方提供目标维护和利益整合的平台，保证了组织运行的平稳。

（二）理事会规模适中，构成多样化

作为法人治理结构的核心，理事会要保持公立医院的公益目标，体现决策的科学性与民主的代表性。南山医院的理事会成员共9人，规模适中。理事会规模过小，不易体现利益相关者的参与、对管理层的监督和医院多样化治理目标的实现；规模过大，则可能降低医院治理效率，导致部分成员出现“搭便车”的行为[6]。

南山医院理事会的来源构成具备比较广泛的代表性和合理的专业化背景，其成员包括主管副区长、人事局局长、卫生局局长、企业精英及财务管理者、合作方医院管理者、高校管理者、市人大代表、南山医院院长。政府作为出资人和监管人，通过政府代表来影响理事会决策，保证公立医院的公益属性；企业精英及财务管理者从其经验出发，对医院运营情况进行评估和监督，提出改进建议；合作方医院管理者和高校管理者为医院的服务提升、技术研发、科室建设提供指导和帮助；人大代表将社会的医疗卫生需求反映给理事会，以期明确工作目标，提升医疗服务质量；院长作为医院的管理者，充分落实理事会的决议，保证医院管理水平的提高，密切了委托方和代理方的联系。南山医院理事会成员多样化的职业结构特征既有利于理事会灵活应对复杂的环境和专业性的问题，在进行综合分析后做出正确合理的决策，也有利于理事会反映和维护利益相关者的多元化诉求，充分协商各方需求和遇到的问题，促进组织目标一致性的达成。

（三）理事会职能定位明确

委托代理理论下的理事会承担着“受托责任”，并监督经理人员的工作。从组织理论的视角看，理事会的职能是对组织运行进行战略决策。图2归纳了南山医院理事会的职能，可以发现，理事会是指导南山医院运营和发展的中枢组织，在治理结构中具有非常清晰明确的定位，为其充分发挥作用创造了条件。

图2 理事会的职能分类

概言之，南山医院的职能可归纳为三点：

一是保证公立医院发展的可持续性。南山医院的治理结构有助于要短期目标和中长期发展战略的实现；要保证医院的执行层认真考虑其业务及业务完成的情况；用批判的眼光审视医院的发展规划、人事计划和财务方案；对执行中出现的问题提供咨询、建议；培养医院发展急需的高级管理人才。

二是激励员工提升绩效。理事会成员熟悉医院业务及诊疗流程，兼具多样化的职业背景，能够客观公正地评估院长等执行层的绩效，推动竞聘上岗，及时撤换低效管理者，提升医院的综合服务质量。

三是充当出资人和代理人以及其他利益相关者交流的平台。公立医院的发展要有政策规划的导向，还要有医院员工的支持，更离不开社会力量的配合与协作，理事会作为三方联系的纽带，不仅解决了委托代理双方信息不对称的问题，避免出现组织目标错位和运行失衡，让医院治理者及时倾听患者和民众的呼声，不断改进医疗水平。

三、南山医院法人治理结构的启示

（一）优化治理结构，增强理事会成员的代表性与专业性

保持公立医院理事会成员职业背景的多样化，可以发挥各类人员的知识、技能、经验，维护利益相关者的多样化诉求，确保理事会形成科学合理的决策。在我国公立医院开启理事会治理模式的初期，有必要对理事的职业背景制定一般性指引[6]。虽然南山医院理事会成员的职业背景具有多样化的特征，但是其在代表性与专业性上仍有改进空间，例如它还缺少医务人员、患者及法律顾问等方面的代表。优化理事会成员结构，是增强理事会模式治理有效性的关键。

医务人员的代表出任理事，可以对专业的医学问题作出科学解答，增强医生群体参与医院管理的积极性。管理者适当放权，将一定决策权交给员工，可以增加员工对决策的承诺、责任感和积极性，在某种程度上取代了对他们的外部控制[7]225-228。患者代表作为理事，可以提升该群体参与医院治理的热情，加深对医院规章和决策的理解，缓解医患冲突。同时，患者将意见及时反馈给理事会，有助于提升办医水平。法律顾问代表作为理事，可以对决策、管理、监督中的法律问题提出意见，增强理事会决议的合法性，降低决策的“试错”成本。这种法律顾问制度在我国企业管理正逐渐兴起[8]。

（二）改革院长产生形式，提高理事会治理的自主性

传统的事业单位管理体制实行院长负责制，院长由卫生行政部门采用民主推荐、公开选拔、竞争上岗等方式聘任，对卫生行政部门负责。法人治理结构改革下的院长仍是管理层的首要责任人，由理事会产生，对理事会负责。南山医院在实践中实现了由理事会聘任院长、院长提名推荐其他管理人员的管理模式。未来应赋予南山医院更大的自主权，包括人事管理权、薪酬分配权、内部机构设置权、一般性固定资产处置权等。防止“内部人控制”现象的产生，特别是要处理好党委会与董事会的关系[7]363-367。

（三）匹配法人治理结构，探索绩效管理新模式

现行的医院考核评价方式沿袭事业单位考评方法，考核多流于形式，达不到激励奖惩的效果。而一个公平有效的绩效工资分配机制和方案，需满足三方面条件：一是符合行业的核心价值，二是体现公立医院的公益性，三是不同科室之间的考核指标具有可比较性。南山医院建立以“工作量、工作质量、技术水平、成本控制”为核心指标做依据的绩效工资分配模式，将工作量纳入绩效工资分配考核中，体现了多劳多得，有利于调动从事低收费项目医务人员的工作积极性。将工作质量纳入绩效工资分配考核，体现了优劳优酬，有利于工作质量的改进。将技术水平纳入绩效工资分配考核，体现了技术优先，是医院可持续发展的保证。将成本控制纳入绩效工资分配考核，体现了效率优先。需要强调的是，公立医院的绩效管理体现的是政府作为出资人的监管职能，而不是卫生行政部门的行业监管职能。

（四）突破事业单位体制制约，构建良好的法人治理外部环境

法人治理不仅仅是一种制度实践，更是一项系统工程，其顺利实施依赖其他相关政策的完善。我国的事业单位有许多统一规定，公立医院也受此制约。在南山医院的法人治理结构探索中，也出现了事业单位相关规定制约医院的法人治理问题，如相关的社会保险制度、财政政策等。因此，顶层设计呼之欲出同时为公立医院改革出台配套政策，打破事业单位体制的限制，构建良好的法人治理外部环境。今后，在人事政策上，应允许通过合同聘任方式引进人才，建立激励和约束机制；在社保政策上，应全面推行失业保险和养老保险，加快医疗保险改革，促进员工有序流转。在财政政策上，应规范和扩大其财务自主权，保证财务活动的独立性和财务目标的实现。更为重要的是，医院应取消行政级别的思维定势，重新理顺公立医院与政府间的权责关系，探索政事分开的有效路径，建立公立医院去行政化的治理模式。

注释

① 即国家事业单位登记管理局于2012年2月13日印发的《事业单位法人治理结构建设试点工作实施方案》.

② 国外的公立医院，例如NHS(National Health Service)的出资人是英国政府，服务全英国6000万人，有1600家医院和特别护理中心，是全球规模最大的公立医疗系统。该体系下的典型医院Luton and Dunstable Hospital的理事会下设风险审计委员会（Audit & Risk Committee）、薪酬和任职委员会（Remuneration & Nomination）、慈善基金（Charitable Funds）、临床安全质量委员会（Clinical Outcome, Safety & Quality Committee）、金融投资与性能委员会（Finance, Investment & Performance Committee）.

[1] 梁铭会, 李敬伟, 王霞, 等. 我国部分公立医院治理结构改革实例[J]. 中国医院, 2007, 11(5): 11-14.

[2] Preker A S, Harding A. Innovations in health service delivery: the corporatization of public hospitals[M]. Washington DC: The World Bank, 2003.

[3] 李汉光, 韦静. 委托代理理论对组织发展的启示[J].生产力研究, 2008,(22): 24-26.

[4] 金锦萍. 非营利法人治理结构研究[M]. 北京: 北京大学出版社, 2005: 32-39.

[5] 石健, 周子君. 法人治理结构在政府举办的非营利医院中的应用探讨[J]. 中国医院, 2003, 7(3): 12-15.

[6] 刘子锋, 曹培杰, 程跃华, 等. 新医改中我国公立医院理事会的规模与构成[J], 中国医院管理, 2013, 33(8): 8-10.

[7] 陆道生, 王慧敏. 非营利组织企业化运作的理论与实践[M]. 上海: 上海人民出版社, 2004.

[8] 王方玉. 我国企业总法律顾问制度评析[J]. 现代管理科学, 2013, (8): 59-63.

[9] 世界银行东亚和太平洋地区减贫与经济管理局. 中国：深化事业单位改革，改善公共服务提供[Z]. 2005: 10-25.

[10] 孙涛, 范围. 西欧的公立医院治理：基于英法荷三国的实证分析[J]. 第一资源, 2013(6): 97-105.

[11] 熊季霞, 陆荣强. 新医改背景下公立医院理事会型治理模式的特点及评价[J]. 中国卫生事业管理. 2012(9): 644-650.

[12] 赵立波. 事业单位改革动力现状、原因及动力机制构建研究[J]. 行政法学研究, 2007, 17(2): 34-37.

编辑 刘 波

Corporate Governance Structure of Public Hospitals——the Case of Nanshan Hospital in the City of Shenzhen

SUN Tao XIE Dong-ming
(Nankai University Tianjin 300071 China)

At the insistence of public nature, Nanshan Hospital in the City of Shenzhen establishes a council mode of corporate governance structure and achieves a separation of decision, execution, and supervision powers, which help Nanshan Hospital to solve the principal-agent problem caused by the separation of supervision from operation of public hospital and also acquire better hospital efficiency and social benefits. In order to promote the practice of corporate governance structure of public hospitals, we should enhance the representativeness and professionalism of council members, increase the autonomy of council governance, implement a new performance management model, and build a good environment for corporate governance.

public hospital; principal-agent relationship; corporate governance structure; hospital council

D035.2

A [DOI]10.14071/j.1008-8105(2015)05-0001-04

2015 - 07 - 10

2015年自然科学基金重点项目“现代社会治理的组织与模式研究”（71533002）子课题阶段性成果；2013年天津市编办委托项目“事业单位法人治理结构试点改革研究”.

孙涛（1967- ）男，法学博士，南开大学周恩来政府管理学院教授，博士生导师；谢东明（1991- ）男，南开大学周恩来政府管理学院硕士研究生.