动态血糖监测下分析影响胰岛素泵疗效的原因及护理对策

张志勤 查志宇 曹素英 姚文英 陈临琪

张志勤:女，本科，副主任护师，护士长

胰岛素泵持续皮下输注法(continuous subcutaneous insulin injection，CSII)能模拟胰腺持续基础分泌和进食时的脉冲式释放，使胰岛素释放更符合生理特征，程序化的设置可降低餐后高血糖，有利于夜间血糖控制［1-2］。但在应用胰岛素泵过程中经常会由于各种原因导致高血糖和夜间低血糖，而这些在常规血糖监测中是很难被发现的。而且使用胰岛素泵费用高昂，如使用不当，不仅使患者经济损失，而且给患者身体造成危害。动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system，CGMS)通过植入患者皮下的探头，每5min测1次组织间液的葡萄糖数值，24 h 为288 个测定值，测试范围2.2 ～22.2 mmol/L，真实、全面地记录血糖变化［3］，及时发现血糖波动并采取纠正措施，尤其是与胰岛素泵操作有关的因素，可以使患儿直观地认识到问题所在，避免以后类似的事件发生。我科2008 年7 月～2014 年6 月对30 例携带胰岛素泵的1 型糖尿病患儿进行CGMS 监测，患儿均使用CGMS 连续测定血糖3 ～10 d，针对胰岛素泵使用中出现的问题，采取了相应的护理对策，取得良好的效果，现将护理方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组携带胰岛素泵的1 型糖尿病患儿30例，其中男22 例，女8 例。年龄3 ～15.5 岁。病程1 ～8 年。带泵时间1 d ～6 年。CGMS 监测时间3 ～10 d。

1.2 材料 采用美国MiniMed 公司的皮下埋入式动态血糖监测系统和其自带软件进行数据分析。采用美国MiniMed 公司生产的胰岛素泵和输注管路，胰岛素为美国礼来公司生产的速效胰岛素优泌乐或常规胰岛素优泌林。

1.3 方法 由糖尿病专科护士按操作流程埋置胰岛素输注针和CGMS 探针，胰岛素输注针和CGMS 探针分置于腹部左右两侧。胰岛素泵通过预先设置基础率和三餐前大剂量进行持续的皮下胰岛素输注，每日下载完整的血糖图，观察血糖波动曲线，并结合患儿相应时间内进食、活动、胰岛素输注等事件的情况，分析引起血糖异常的原因并采取相应的护理对策。

2 结 果

30 例患儿CGMS 记录的全部高血糖(≥11.1 mmol/L)254 例次，其中输注管路堵塞致高血糖26 例次，局部吸收障碍致高血糖25 例次，食物种类与餐前大剂量输注方式不当致高血糖15 例次，情绪激动致高血糖1 例次，胰岛素基础率或餐前大剂量不足致高血糖187 例次;出现低血糖(≤3.9 mmol/L)93 例次，其中半夜(0∶00 ～4∶00)低血糖37例次。采取了相应的对策治疗后，30 例患儿血糖基本稳定在3.9 ～11.1mmmol/L 予以出院。

3 原因分析

3.1 输注管路堵塞 虽然胰岛素泵有遇到输注阻力时会报警的设置，但必须输注管道内滞留胰岛素2.6 U 以上时才会报警，而儿童尤其是小年龄患儿胰岛素基础用量小，有的甚至＜0.5 U/h，待胰岛素泵报警时往往已经堵塞了3 h 以上了。

3.1.1 输注装置或储液管内气泡堵塞 1 例由于使用前胰岛素置于室温时间短(20 min)，未能使胰岛素温度接近室温，胰岛素抽吸至储药器内遇热后产生气泡;1 例是储药器及输注装置未排净空气所致。

3.1.2 胰岛素结晶堵塞管路 2 例每日使用的胰岛素量较少，每日25 U，基础率小，输注速度慢，在管路中形成胰岛素结晶。3 例患儿是由于使用一根导管时间超过5 d，在导管或针头处形成胰岛素结晶沉淀。

3.1.3 输注管路打折 1 例患儿夜间睡眠不慎将管道压迫致管道扭曲打折。

3.1.4 针头堵塞 2 例患儿在排除了以上的原因后分析可能是以下原因导致针头堵塞:一是针尖刺破毛细血管引起出血，小血块堵塞针头;二是脂肪粒堵塞针头。

3.1.5 输注软管针脱出或软管在入皮口折曲 软管针虽然舒适度较钢针好，但容易脱出且脱出后患儿不易发觉，而且软管针容易在入皮口处折曲。我科1 例患儿夜间睡觉时软管针脱出致血糖骤然升高，1 例患儿软管在入皮口折曲。

3.2 局部吸收障碍 1 例患儿由夜班护士更换输注管道，因经验不足，输注针头皮下埋置部位浅，未完全在皮下脂肪层;3例患儿因经济原因为节约耗材局部埋置时间超过5 d，致局部皮下组织对胰岛素的吸收减少;5 例因长期注射胰岛素，局部皮下组织瘢痕增生影响胰岛素吸收。

3.3 食物种类与餐前大剂量输注方式不当 主要原因是胰岛素作用曲线峰值与碳水化合物吸收的峰值不匹配。(1)3例患儿早餐进食粥、面包等易快速消化吸收的食物时，餐后1 ～2 h 出现高血糖。最初并未意识到早餐后高血糖与食物种类的关系，由于3 例患儿连续3 d 均在早餐后出现高血糖，在排除其他原因后怀疑与食物种类有关，原因为碳水化合物吸收的峰值在胰岛素作用曲线峰值之前，在改变早餐种类后出现高血糖的现象明显减少。(2)3 例患儿在分别进食肯德基炸鸡、烤鸭和烧烤肉后3 h 出现高血糖，餐前按常规注射常波的餐前大剂量。原因是高蛋白、高脂肪食物需要人体更长时间的消化吸收，常波的胰岛素作用曲线峰值较食物的吸收提前，导致餐后3 h 高血糖。

3.4 情绪激动 1 例患儿因其喜欢的女同学来看望他，而致相应时间段内血糖升高。情绪激动可致肾上腺素分泌增多，糖原分解增加，血糖升高。

3.5 胰岛素基础率或餐前大剂量不足 本研究显示餐后2 h出现高血糖105 例次，每次持续1 ～2 h，是由于餐前大剂量不足引起的。82 例次高血糖是由基础率不足引起。

3.6 低血糖原因分析 低血糖主要原因是基础率过大。CGMS 结果发现6 例患儿在监测期间无低血糖事件发生，有24 例患儿共发生了93 例次低血糖事件，其中37 例次发生于夜间。低血糖事件定义为血糖≤3.9 mmol/L 至少持续10 min伴或不伴低血糖症状，同时相邻2 次低血糖事件至少间隔30 min［4］。李鸣等［4］研究认为低血糖组的胰岛素基础量高于无低血糖组(P ＜0.05)，低血糖组的餐前大剂量及餐前大剂量与基础量比值亦高于无低血糖组，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。

4 护理对策

4.1 避免空气堵塞输注装置 胰岛素提前置于室温(约25 ℃)1 ～2 h，避免由于胰岛素遇热释放出空气堵塞输注管路［5］。用胰岛素储存器抽取胰岛素后排尽储存器及输注管路内空气，装入胰岛素泵内。

4.2 避免胰岛素结晶 (1)未开封的胰岛素储存在4 ℃冰箱中冷藏。(2)每3 ～5 d 更换输注管道1 次，最长不要超过5 d。不要重复使用输注管道。(3)设置胰岛素基础率＜0.6 U/h 时，尽量使用低浓度(40 U/ml)的胰岛素，可避免输注速度过慢。

4.3 避免输注针头堵塞 安装胰岛素泵最好选择在患者餐前需要大剂量注射时，安装后马上输注大剂量胰岛素，可避免埋针时小血块或脂肪粒堵塞针头。

4.4 避免输注软管针脱出或软管在入皮口折曲 对容易脱管的患儿我们建议用钢针代替软管针，斜插式钢针虽然舒适度不如软管针，但钢针不易脱出且脱出后因有刺痛感而易被及时发现。如使用软管针需经常检查局部及监测血糖。也可使用“T”形钢针，其舒适度较好且不易脱出和不会打折。

4.5 避免局部吸收障碍 (1)皮下脂肪薄的患儿，可提捏起局部皮下组织进行埋置。(2)每3 ～5 d 更新输注部位［6］，与上次输注部位应相隔2 ～3 cm 以上，建议左右侧轮换，避免长时间停留造成皮肤红肿、皮下硬结，导致胰岛素吸收不良［7］。(3)皮肤瘢痕时局部涂抹复方肝素钠尿素囊凝胶，每天3 ～4次，并轻揉直到药物完全吸收。该药具有抗纤维母细胞增生、抗炎症和软化、瘢痕组织的作用。

4.5 改变早餐食物的种类，灵活选择餐前大剂量输注方式(1)根据碳水化合物的等量转换，将早餐中的粥改成牛奶、鸡蛋、蛋饼、面条等不易快速消化吸收的食物。3 例患儿改变早餐食物的种类后未再出现早餐后高血糖。(2)当患儿进食炸鸡、烤鸭等高蛋白、高脂肪食物或长时间进食时，告知患儿选用“方波”注射餐前大剂量，可以设定胰岛素在30 min ～4 h内均匀输入。当患儿进食包含快速吸收和缓慢吸收的混合食物(如参加宴会、西餐)时，可选择“双波”注射餐前大剂量，可以设定胰岛素的2/3 量按常波快速输注，1/3 量按“方波”在1 ～4 h内均匀输入。

4.6 及时调整胰岛素输注剂量 (1)协助医师根据血糖图调整相应时间段的基础率或餐前大剂量并登记在表格里。(2)给予患儿“常用食物碳水化合物含量表”和“美敦力食谱计算器”，教会患儿及家长计算食物中的糖含量，运用500/450定律来计算每吃多少克糖类需要1 U 的追加量［8］，根据餐后2 h 的血糖值调整胰岛素输注量，校正CHO:INS 比值。如1例患儿运用500/450 定律计算每20 g 糖类需要1 U 的追加量，输注5 U 的胰岛素进食100 g 碳水化合物，餐后2 h 的血糖值13 mmol/L，追加1 U 胰岛素，1 h 后血糖10 mmol/L，校正该患儿CHO∶INS 的比值为17∶1。(3)针对半夜低血糖的现象，减少0∶00 ～4∶00 的基础率。

5 小 结

胰岛素泵提供了灵活而方便的胰岛素给药模式，在糖尿病治疗中有着很多的优越性，但仍有较多的因素影响血糖的良好控制，因此，在CGMS 监测下，能更加准确、全面地反映患者昼夜血糖的波动趋势，进而分析原因并针对性地调整和优化治疗方案［9］。本研究显示虽然胰岛素剂量是导致血糖波动的重要原因，但是护理方面的作用也是至关重要的，尤其是多种原因引起的输注管路堵塞、局部吸收障碍、食物种类与餐前大剂量输注方式不当等，通过我们采取相应的对策及良好的护理，并且教会患儿正确使用胰岛素泵，使胰岛素泵达到最佳的治疗效果，从而更好地控制血糖。

［1］ Ryan EA，Imes S，Wallace C，et al.Short term intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27(5):1028-1032.

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［3］ 苏 可.用动态血糖监测系统与胰岛素泵联合治疗控制血糖的疗效［J］.糖尿病天地(临床刊)，2010，4(5):220-221.

［4］ 李 鸣，周 健，包玉倩，等.应用动态血糖监测系统评估胰岛素泵治疗初期发生低血糖的特点［J］.中华医学杂志，2008，88(24):1679-1682.

［5］ 吴小青.使用胰岛素泵的常见问题及对策［J］.现代护理，2008，5(15):129-130.

［6］ 漆红萍.动态血糖监测联合胰岛素泵治疗糖尿病的疗效观察与护理［J］.护理实践与研究，2010，7(4):57-58.

［7］ 顾 威，石 星，刘倩琦.胰岛素泵应用失败原因分析及对策［J］.临床儿科杂志，2008，26(10):898-899.

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［9］ Adolfsson P，Ornhagen H，Jendle J.Continuous glucose monitoring—a study of the Enlite sensor during hypo-and hyperbaric conditions［J］.Diabetes Technol Ther，2012，14(6):527-532.