早期亚低温治疗在急诊危重患者中的应用进展

徐 敏

徐敏:女，本科，主管护师，护士长

近年来，车祸导致重型颅脑外伤的死亡率和致残率呈明显上升趋势，病死率高达30%～50%［1］;急性脑血管疾病的发病率居高不下;随着全球气温变暖，中暑患者也逐渐增多;心源性猝死的患者开始呈年轻化趋势，这些急危重症患者占据了急救患者总量的比例相当大，这些重症危急患者应在抢救黄金时间内给予低温治疗，并应该在院前急救时提前干预，实现院前院内急救的无缝隙连接［2］。但从目前国内研究资料显示，亚低温治疗在专科病房及ICU 应用更为普遍，在院前急救及院内急诊科中应用及开展并不多见，笔者就亚低温治疗在急诊急救中的应用综述如下。

1 亚低温的概念及分类

亚低温治疗是应用冬眠药物并配合物理降温的方法，将患者体温调节在可控制的低温状态，使中枢神经系统处于抑制状态，并使机体对外界环境以及各种病理刺激的不良反应减弱，从而达到保护机体的作用［3］。国际上将低温分为轻度低温(33 ～35 ℃)、中度低温(28 ～32 ℃)、深度低温(17 ～27 ℃)和超深度低温(≤16 ℃)，其中轻度和中度低温(28 ～35 ℃)统称为亚低温。由于深度和超深度低温(28 ℃以下)会增加低血压、心律失常等并发症的发生率，所以国内外通常采用32 ～35 ℃的亚低温治疗各类疾病［4］。

2 亚低温治疗的脑保护机制

目前，已被证实的亚低温脑保护机制有［5］:(1)降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积。(2)保护血脑屏障，减轻脑水肿。(3)抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞损害作用。(4)减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用。(5)减少脑细胞结构蛋白质破坏，促进脑细胞结构和功能修复。

3 亚低温实施方法及策略

亚低温降温方式已向多样化发展，其实施方法有冰袋及头部冰帽降温法、颅脑降温仪、冰毯降温法、冷水浸泡或淋浴、静脉输注低温液体、体外血液冷却法、应用血管内冷却装置、选择性脑低温灌注法、腹腔冷灌注法、血液滤过、全身亚低温疗法等［6］。

3.1 急诊危重患者亚低温实施方法 对于急诊患者，可以从院前急救阶段即开始使用冰袋、冰帽等降温措施，这种方法实施简便，但是降温速度相对较慢。静脉输注低温液体法操作简单易行，降温迅速，体温波动幅度小，但此方法可以使患者的血容量急剧增多，对患者的心、肺和肾功能影响较大。贴敷式局部半导体低温脑保护仪，制冷速度快、冷热交换效率高，其制冷块通过电路及计算机反馈控制，可使颅内温度在16 min内达到亚低温状态，达到理想的病变侧头颅降温目的，对健侧头颅及全身影响均较少，操作方便，疗效显著，应用前景广［7］。

3.2 急诊患者早期亚低温治疗的临床应用

3.2.1 重型颅脑损伤 重型颅脑损伤的患者病情危急，死亡率和致残率高，易发生各种并发症及后遗症。在亚低温治疗重型颅脑损伤时机的临床研究方面，普遍认为治疗的时机越早越好，但在伤后24 h 内开始亚低温治疗仍然具有肯定的治疗效果［8］。杨巧梅等［9］将142 例重型颅脑损伤患者平均分为伤后6 h 内和受伤6 h 后亚低温治疗组，进行临床疗效对比研究，结果显示伤后6 h 内超早期亚低温治疗可以使重型颅脑损伤后脑组织损害程度降至最低，可以明显改善颅脑损伤患者的神经功能预后，提高恢复良好率，降低病死率和致残率，显著降低癫痫等并发症的优点。姜德华等［10］对25 例重型颅脑外伤患者先应用4 ℃生理盐水(30 ml/kg)快速输入诱导亚低温，30 min 内输完，研究结果表明快速输注大剂量4 ℃生理盐水诱导亚低温，能够改善重型颅脑外伤的预后，其优点为伤后早期建立外周或中心静脉输液通路后即可实施，在院前急救途中或急诊室就可立即进行诱导亚低温治疗，不需要复杂的设备和操作程序，并且很容易与其他降温方法相结合，是一种迅速、有效、安全的降温方法，值得临床推广与实施。

3.2.2 心脏骤停 罗明慧等［11］将68 名心肺脑复苏患者随机分为A，B 两组各34 例，将心肺复苏(CPR)的同时和自主循环恢复后两种时机相比较，A 组在实施CPR 的同时，2 min内开始实施亚低温，B 组经CPR、自主循环恢复后再进行亚低温治疗，两组均在2 ～4 h 内使体表温度降至32 ～34 ℃，持续12 ～24 h，结果显示心脏骤停患者在实施常规心肺复苏的同时实施亚低温治疗，其自主呼吸和意识恢复效果明显优于自主循环恢复后才开始降温的效果，此研究推荐在进行心肺脑复苏时，亚低温治疗实施越早越好，建议在实施常规基础生命支持(BLS)和高级生命支持(ACLS)同时开始。任天成等［12］对25 例院外心脏骤停的患者在院前急救中实施早期诱导亚低温治疗(MTH)，在现场救治与转运的同时，给予4 ℃冷林格氏液静脉滴注和冰袋外敷患者颈部两侧、枕部，到达医院后采用电脑降温毯实施亚低温治疗，结果显示MTH 组患者自主循环恢复和存活例数均多于院内接诊的院外心脏骤停患者。研究认为在院外心脏骤停院前急救中实施诱导亚低温治疗有效、安全。因此，在CPR 的同时实施亚低温治疗，效果最佳，实施时间越早，对神经功能预后越好［13］。

3.3 脑卒中 (1)急性脑出血。朱京华［14］对34 例脑出血患者在脱水降颅压等综合治疗的基础上，辅助脑局部亚低温技术治疗，在患者头部使用低温治疗仪，颈动脉处置冰袋外敷，使鼓膜温度保持在33.0 ～35.5 ℃，维持48 ～72 h，结果显示局部亚低温治疗可明显改善脑出血患者预后，提高患者日常生活能力及生活质量。班桂玲［15］研究提出，对脑出血患者进行头部降温，达到局部亚低温状态，可避免低温引起的其他器官损伤，且降温措施实施越早越好，在脑水肿形成前应用，更有利于保护脑细胞。段吉成［16］对无手术指征的脑出血患者在药物治疗的基础上，给予微机双控颅脑降温帽降温，使患者的肛温降至30 ～34 ℃，持续3 d ～2 周，研究结果显示亚低温治疗能明显改善脑出血后神经缺损程度。因此，对于急性脑出血患者，可以在院前急救中采取局部亚低温治疗，从而减轻或逆转脑损害。(2)急性脑梗死。脑梗死后实施亚低温治疗的时机越早越好，且在梗死后24 h 内开始亚低温治疗，仍然具有肯定的治疗效果。毕敏等［17］对114 例急性脑梗死患者使用贴敷式局部亚低温脑保护仪对病灶侧头部实施局部亚低温治疗，并按接受亚低温治疗的时间不同进行了分组研究，进一步证实了亚低温的治疗时间窗，研究结果显示在6 h 内超早期实施局部亚低温治疗急性脑梗死可显著提高疗效，改善临床预后，6 ～24 h 实施亚低温治疗仍有效，超过24 h 后实施亚低温治疗则无效。胡以慧等［18］对20 例急性脑梗死患者在常规治疗的基础上采用双控型颅脑降温仪进行脑局部亚低温治疗72 h，使脑部温度维持在33 ～35 ℃，研究结果表明局部亚低温治疗可以有效保护损伤神经细胞，减轻神经功能缺损，疗效确切，不良反应较少。总之，早期实施亚低温在缺血性脑损伤中具有不可忽视的作用。

3.4 中暑 中暑是高温环境作用下的常见疾病，临床表现为体温中枢调节障碍、水电解质平衡失调、心血管和中枢神经系统功能紊乱等，重症中暑的死亡率高达50%［19］，由于致病因素为高温，所以迅速降温是抢救中暑的关键。蒋颖［20］对12例中暑昏迷患者在急诊科实施早期降温毯治疗，取得了良好的效果，此研究表明对中暑患者早期实施降温毯治疗，使患者体温在24 h 内降至理想温度，可以预防和减少各种并发症，提高中暑治愈率，同时可以减轻护理人员工作量。王尚静等［19］在抢救1 例重症中暑致呼吸心跳骤停患者过程中提出，在降低室温、采取冰袋、冰帽、冰毯等一般体外降温的同时，可以使用4 ～10 ℃的冰盐水洗胃、灌肠、应用4 ～10 ℃的冰液体静脉输注，使患者直肠温度在1 h 内降至38.5 ℃以下，可以改善预后。

4 亚低温治疗期间的监测与护理

4.1 加强体温监测 亚低温治疗过程中应密切监测体温，避免体温忽高忽低。若患者出现寒战或肌肉抽搐，可交替应用镇静剂、解痉剂，使用短效松弛剂氯丙嗪时，要观察血压变化;患者体温过低时应暂停亚低温治疗，使患者缓慢复温，必要时可增加盖被或使用温水袋协助复温。

4.2 加强循环功能监测 亚低温治疗会引起心率减慢、血压下降，严重时出现心律失常、房颤、室颤等，因此要密切监测患者的心率、血压、血氧饱和度及心电图变化。若患者出现面色苍白、肢端发绀、血压下降、心律不齐等微循环障碍表现时，则提示冬眠过深、体温过低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，必要时使用血管活性药物改善微循环。

4.3 加强呼吸道管理 亚低温治疗后患者的咳嗽、吞咽发射减弱，呼吸频率减慢，严重者可导致呼吸肌麻痹，低温状态又会使患者免疫功能受到抑制，容易并发肺部感染。因此，要加强呼吸道管理，定时翻身、叩背，刺激患者咳嗽，促进痰液排出。对有人工气道的患者，要加强气道的温、湿化管理，吸痰时严格遵守无菌原则，防止肺部感染发生。

4.4 加强基础护理 亚低温治疗的患者对外界刺激反应差，低温状态可导致皮肤组织缺血缺氧，血液循环减慢，出现压疮、冻疮、深静脉血栓等并发症。应让患者卧于气垫床上，避免将冰帽或降温毯与皮肤直接接触，可使用尿垫或中单作衬垫;定时翻身并按摩皮肤薄弱处，如背部、肩胛、骶尾、足跟、外踝等处，从而改善低温下血液循环，防止压疮、冻疮发生。弹力袜或足底泵可预防下肢深静脉血栓形成。亚低温治疗期间护理人员要随时观察患者的皮肤情况，并严格交接班。

5 小 结

由于急诊急救现场条件有限，亚低温治疗仪应用要求较高，精密度高，设备维护费用高，且院前急救车载电源存在不稳定的问题，在目前的院外环境下不能开展，所以对于需要进行亚低温治疗的患者可以在第一时间先使用冰袋、冰帽进行局部低温治疗，或者在救护车、急诊室输入冰盐水，虽然在短时间内达不到亚低温治疗的目标，但也是低温治疗的开始，可以改善患者预后。

随着急诊医疗服务系统的不断完善，基础研究与临床研究的不断深入，在院前急救过程中即可采用便携式的亚低温治疗装置进行降温治疗，使院前救治与入院后治疗相结合，提高亚低温的脑保护作用，在抢救生命的同时，提高急救质量，使急危重症患者得到更好的救治。

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