单一切口治疗胫腓骨远端骨折

刘 涛，朱勋兵，耿春辉

胫腓骨远端骨折为临床常见骨折，常采用切开复位钢板内固定手术治疗，而既往传统切开复位内固定治疗胫腓骨远端骨折主要用双切口显露胫腓骨骨折端，即内侧切口暴露胫骨骨折端，外侧切口暴露腓骨骨折端［1］。由于胫腓骨的解剖特点，术后常发生切口感染、切口不愈合延迟愈合、内固定外露、骨折不愈合等术后并发症［2］。而当小腿远端内外侧存在软组织损伤时，双切口手术更为困难。我科2012年4月－2014年4月应用单一前外侧手术切口治疗胫腓骨远端骨折20 例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20 例，男12 例，女8 例;年龄24～65岁，平均年龄41 岁。致伤原因:跌伤8 例，交通事故12 例;均为胫腓骨远端闭合性骨折;按照AO 分型:43－A1 型12 例，43－B1 型6 例，43－C1 型2 例，腓骨骨折均为C1 型。均需行胫腓骨骨折切开复位钢板内固定。受伤至入院时间平均(4.0 ±1.0)h，入院至手术时间0～7 d，平均5 d。

1.2 手术方法 手术均在无菌止血带的情况下进行，均采用腰硬联合麻醉，术前30 min 常规静脉应用抗生素，以骨折端为中心沿趾长伸肌走行凸起部分在胫骨和腓骨之间作前外侧纵行切口(如图1，图2)，切口远端一般在胫骨关节面上方2 cm 处，一般不打开关节腔。近端按腓骨骨折作适度延长。注意经过切口的腓浅神经分支。首先通过腓骨肌和趾长伸肌之间的间隙暴露腓骨骨折并予以复位钢板内固定。然后经过趾长伸肌和胫骨前肌之间暴露胫骨骨折端外侧面。注意勿伤及胫前动静脉和腓深神经。直视下复位胫骨骨折，于胫骨外侧面以钢板螺钉进行固定(如图3，图4)。C 型臂透视满意后，松止血带，切口止血冲洗，逐层缝合切口，置负压引流。

图1 术前X 线片

图2 手术切口

图3 术后X 线片(正位)

图4 术后X 线片(侧位)

1.3 术后护理 术后常规应用抗生素预防感染，应用甘露醇脱水消肿，应用下肢支具保护2 周，指导患者行患肢肌肉等长收缩锻炼以防止深静脉血栓形成。3 周后在指导下行非负重行走功能锻炼，术后8～10 周逐步开始负重的功能锻炼。术后4 周、2月、3月、6月、1年时于门诊随访，复查X 线片，了解骨折愈合情况。

2 结果

2.1 手术时间 本组手术时间(70 ±15)min，平均70 min，较双切口行胫腓骨远端骨折切开复位钢板内固定手术时间明显缩短。

2.2 手术切口情况 本组手术切口均可顺利关闭，无伤口裂开、感染、内植物外露等情况，肢体肿胀情况也明显优于双切口手术方式。仅术后1 例于切口远端发生部分坏死，未予以特殊处理，脱痂后愈合。

2.3 随访情况 本组术后均获随访，随访6～24 个月，平均13.5 个月，骨折对位对线良好，骨折均全部愈合，未见畸形愈合。末次随访时根据踝关节功能按Mazur 评分［3］标准评定:优18 例，良2 例，优良率100%。

3 讨论

3.1 胫腓骨远端骨折内固定的选择 胫腓骨远端骨折骨折为临床常见骨折，多为不稳定骨折，常需行复位内固定手术治疗。钢板、髓内钉、外固定架、经皮钢板内固定都是治疗胫腓骨远端骨折的方法。治疗的最终目的都是促进骨折的快速愈合、恢复功能、防止畸形等。上述方法都有各自的优点，同时又不可避免的存在一定的局限性。例如髓内钉常用于胫骨中段骨折，对于胫骨远端骨折可能导致骨折复位不良、延迟愈合或不愈合;外固定架治疗胫腓骨骨折常给患者带来生活上的不便，钉道可能发生感染，严重时导致髓内感染;而切开复位钢板内固定会进一步加重骨折部位的软组织和血供的破坏，进而导致骨折延迟愈合或不愈合;经皮钢板内固定技术可以明显减少术后软组织问题，但该方法的局限性在于常不能解剖复位，仍需要有限切开;因此，对于胫腓骨远端骨折手术治疗的内固定的选择取决于骨折、软组织损伤情况、伤口污染情况及患者全身情况［4］。无论采用哪种方法，骨折延迟愈合或不愈合及感染和软组织问题都是困扰骨科医生的一大难题。

3.2 胫腓骨远端骨折的手术时机 简单的胫腓骨远端骨折且肢体无明显肿胀及软组织条件较好者可在伤后6～8 h 内进行手术。单对于骨折严重粉碎，或肢体肿胀明显者应延期手术［5］。常等到软组织肿胀完全消退皮肤出现褶皱时方能手术。在等待手术期间采用跟骨骨牵引以防止肢体短缩和骨折成角对软组织造成继发性损伤。

3.3 胫腓骨远端骨折双切口及单切口手术入路的优缺点

小腿后外侧和前内侧双入路手术方式在治疗胫腓骨远端骨折中最为常用，单部分患者的前内侧切口常因软组织菲薄、初始暴力导致该部位软组织损伤以及手术对局部血运的破坏以及钢板置入后增加了局部皮肤张力导致术后切口裂开、钢板外露及感染等并发症。另外双切口间形成皮瓣的距离常需大于7 cm，长:宽比要小于2:1，否则有皮瓣坏死可能。禹宝庆等人［6］通过临床和相关解剖学研究证实经小腿前外侧单一切口因胫骨内侧保存了完整的软组织铰链，最大程度的保留了骨折端血供。前外侧单一切口可以同时暴露胫骨骨折端及腓骨骨折端，可以在直视下复位骨折端，达到解剖复位或接近解剖复位。前外侧单一切口相对前内侧切口而言，软组织条件要更好，闭合要更容易，在节约手术时间的同时避免了皮肤弹性差的小腿内侧切口，不需要照顾双切口之间至少7 cm 的皮蒂的要求，进一步减少了对软组织和血液循环的破坏，有效避免双切口带来的并发症，术式趋于简单，符合微创理念，取得良好疗效，值得推广。

［1］Trafton PG.Closed unstable fractures of the tibia［J］.Clin Orthop，1988，(230):58-67.

［2］田 伟，主编.实用骨科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:479-486.

［3］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term follow-up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61(7):964-975.

［4］郭林新，洪加源，丁真奇，等.复杂胫腓骨下段骨折治疗方法的选择［J］.中国骨与损伤杂志，2009，24(5):452-453.

［5］Hak DJ.Anterolateral approach for tibial pilon fractures［J］.Orthopedics，2012，35(2):131-133.

［6］YU B，Huang G，George JT，et al.Single-incision technique for the internal fixation of distal fractures of the tibia and fibula:a combined anatomic and clinical study［J］.Arch Orthop Trauma Surg(2013)133:1631－1637 DOI 10.1007/s00402-013-1856-9.