经鼻同步双相正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效观察

邵 波，韩 旻

新生儿呼吸窘迫综合征又称为新生儿肺透明膜病，是一种因肺表面活性物质缺乏导致新生儿呼吸衰竭的严重疾病，主要见于早产儿［1］，大多数RDS 患儿需要辅助通气，我们以往多采用外源性肺表面活性物质，气管插管后有创机械通气治疗，但增加了声带损伤，气胸和肺部感染的风险，目前无创通气已成为新生儿呼吸窘迫综合征早期治疗的主要手段。2010年3月－2014年12月我科采用经鼻同步双相正压通气(SBiPAP)和经鼻持续正压通气(NCPAP)治疗RDS，并分为2组进行观察，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 全部病例选自蚌埠市第三人民医院新生儿重症监护室(NICU)2010年3月－2014年12月收治的RDS 患儿，入选标准［2］:(1)胎龄＜34 周。(2)在出生12 h 内出现呼吸窘迫(包括发绀、呻吟，吸气三凹征和呼吸急促且进行性加重。(3)入院时动脉血氧饱和度低于85%，动脉血气PO2＜50 mmHg。(4)胸部X 线表现为毛玻璃样改变和支气管充气征。家长签署知情同意书后按照随机分为SBiPAP 组和NCPAP组，SBiPAP 组33 例，男19 例，女14 例，平均胎龄(32.5 ±2.3)周，出生时体重(1503 ±350)g。NCPAP 组30 例，男17 例，女13 例，平均胎龄(32.1 ±2.5)周，出生时体重(1564 ±320)g。2 组胸片分级:SBiPAP 组:I 级15 例，II 级8 例，III 级7 例，IV级3 例。NCPAP 组:I 级14 例，II 级7 例，III 级6 例，IV 级3例。2 组性别胎龄体重胸部X 线分级等基本表现相似，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 符合入选标准后立即清理呼吸道，气管插管，给予Curosurf(猪肺表面活性物质)，70 mg/支，100 mg/kg 注入气道，注入过程中不断给予气囊正压通气，然后拔除气管插管，连接NCPAP 或SBiPAP 呼吸机。给予支持通气，2 组均留置胃肠减压管，3 h 内尽量避免吸痰。NCPAP 组:采用广州鸽子医疗器械有限公司生产的小儿CPAP 持续气道正压通气系统，初始参数:压力5cmH2O，吸入氧浓度40%～60%。SBi-PAP 组:采用美国carefusion 公司生产的婴儿流量系统，产品型号:SiPAP 豪华型。选择同步双相正压通气模式(BiPasic，tr)，并将压力传感器同步装置用胶布固定在腹部。初始参数:基础CPAP3～5 cmH2O，高压水平6～8 cmH2O，高压水平下吸气时间0.5s，FiO240%～60%，根据经皮血氧饱和度或血气分析调整参数将TcSO2维持在85%～95%。

1.3 观察指标 2 组无创通气前及通气24 h 血气分析的PCO2、血氧分压PO2、PO2/FiO2、呼吸频率，通气时间、住院天数，死亡率和并发症的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 软件，计数资料采用χ2检验，计量资料用±s 表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组辅助通气后血气分析比较 SBiPAP 组正压通气12～24 hPCO2、FiO2、呼吸频率、均明显低于NCPAP 组，PaO2、PO2/FiO2均高于NCPAP 组，差异有统计学意义(P 值均小于0.05)。见表1。

2.2 2组上机时间、住院时间、费用比较 SBiPAP 组上机时间、住院时间、费用均明显少于NCPAP 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 2 组治疗前及治疗后动脉血气及呼吸频率(RR)，吸入氧浓度(FiO2)的比较(±s)

表1 2 组治疗前及治疗后动脉血气及呼吸频率(RR)，吸入氧浓度(FiO2)的比较(±s)

组别治疗前PO2(mmHg)PO2/FiO2(mmHg)PCO2(mmHg)RR(次/min)FiO2(%)治疗后12～24 h PO2(mmHg)PO2/FiO2(mmHg)PCO2(mmHg)RR(次/min)FiO2(%)SBiPAP 组 49.8±12.7 72.5±22.8 55.3±13.4 65.4±15.550±1087.8±11.2 253.8±29.3 41.6±11.5 40.2±15.3 30±15 NCPAP 组 50.2±13.2 73.1±23.4 54.8±14.6 64.8±14.545±1575.4±10.2181±25.350.2±9.748.5±16.540±15 t 值0.050.080.070.061.33.88.62.82.082.18 P 值0.650.850.760.820.930.0080.0050.0650.04 50.034

表2 2 组上机时间、住院时间、费用比较(±s)

表2 2 组上机时间、住院时间、费用比较(±s)

组别上机时间(h)住院时间(d)住院费用(万元)SBiPAP 组73.5 ±34.520.3 ±10.423.45 ±1.23 NCPAP 组96.4 ±35.528.5 ±11.73.85 ±1.75 t 值2.12.40.8 P 值0.020.040.045

2.3 2组并发症和预后的比较 SBiPAP 组脑室内出血2 例，气胸1 例、腹胀3 例，呼吸机相关性肺炎5 例，无创通气失败改有创4 例，NCPAP 组脑室内出血3 例，气胸1 例、腹胀4 例，呼吸机相关性肺炎6 例，无创通气失败改有创4 例，两组并发症、通气失败比例比较差异无统计学意义(P＞0.05)。SBiPAP组1 例因肺出血经机械通气治疗无效死亡。NCPAP 组死亡2例，1 例因脑室内出血伴脑水肿家属放弃治疗死亡。1 例因肺出血死亡。2 组死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

RDS 的发病率随着月龄的降低而上升，它的特点是肺发育不成熟和表面活性物质生成不足。患儿的肺在出生后不能正常地扩张，不易维持功能残气量，而使肺处于肺不张的危险之中。其他因素也会引起肺容量的不足，包括肌肉张力降低，胸壁柔软和胎儿肺液清除缓慢。反复的肺扩张及呼气时的肺不张所产生的剪切力破坏肺泡上皮细胞，导致肺泡毛细血管内富含蛋白质的液体渗出，继而抑制内源性肺表面活性物质的产生［3］。

采用气管插管间歇正压通气一直是新生儿重症监护病房的主流方法，挽救了无数生命，但也有许多副作用:声门下狭窄，气管损伤，感染包括肺部和全身。由于大潮气量(容量损伤)，通气压力过高(压力损伤)和每次肺泡扩张所产生的剪切力而引起的急性和慢性肺损伤。2007年欧洲新生儿RDS 防治指南正式提出了气管插管－使用肺表面活性物质－拔管后无创通气的治疗方法，较早的使用CPAP 可以减少有创机械通气的机会以及支气管肺发育不良的发生［4］。

近年来，无创通气技术发展较快，美国carefusion 公司生产的SBiPAP 是较为先进的一种，其工作原理是:在提供一个可调且恒定的流量基础CPAP 水平同时，还间歇提供另一路叠加在基础流量之上的混合气体，形成第二级CPAP 水平，还应用同步装置依据设定的通气频率与峰压给予患儿自主呼吸同步的正压通气［2］，PEEP 使肺泡保持持续正压，防止肺泡萎陷，增大弥散面积［5］，同步BiPAP 优于NCPAP 原因主要有:(1)吸气相提供一个更高的吸气压，帮助患儿克服气道阻力，可以使通气气体分布更好，增加气体交换，减少自主呼吸做功。(2)可显著降低PCO2和呼吸频率。(3)当正压的产生跟自主呼吸中的声门打开同步，气体可以有效的到达肺部，同时气体可以避免进入食道，从而减少了胃肠穿孔的危险性。

本文对63 例RDS 新生儿进行了分组观察，发现SBiPAP组正压通气12～24h 后PCO2、FiO2、呼吸频率、均明显低于NCPAP 组，PaO2、PO2/FiO2均高于NCPAP 组，提示SBiPAP 在提高氧合，减少CO2潴留，降低呼吸频率方面优于NCPAP 组。观察结果还显示:SBiPAP 组减少上机时间、住院时间及费用。无创通气失败改有创的比例，死亡率方面差异无统计学意义。2 组呼吸机相关性肺炎，气胸、脑室内出血，腹胀等并发症发生率差异无统计学意义。提示2 组并发症方面无明显差别。

综上所述，经鼻同步双相正压通气作为新生儿呼吸窘迫综合征初始治疗是可行的，且较NCPAP 更具优势，值得临床广泛推广应用。

［1］岳少杰，王铭杰.新生儿呼吸窘迫综合症的诊断与治疗进展［J］.实用儿科临床杂志，2008，23(2):87-89.

［2］高翔宇，杨 波，黑明燕，等.三种无创通气在早产儿呼吸窘迫综合症初始治疗中应用的随机对照研究［J］.中华儿科杂志，2014，52(1):34-40.

［3］Ikegami M，Jacobs H，Jobe A.Surfactant function in resipiratory distress syndrome［J］.J Pediatr，1983，102(3):443-447.

［4］Sweet D，Bevilacqua G，Carnielli V ，et al.European consensus guidelines on the manangement of neonatal respiratory disrress syndrome［J］.Jperinat Med，2007，35(3):175-186.

［5］杨 娟，周 婷，沙 宁，等.经鼻双相正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合症的临床研究［J］.江苏大学学报(医学版)，2012，22(1):80-82.