静脉用药调配中心营养液配置不合理处方用药分析

李智光

静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是指医疗机构的药学部门根据医生处方或用药医嘱，经过药师适宜的审方后，由药学专业技术人员按照无菌操作的要求，在洁净环境下对抗菌药，全肠外营养液(TPN)，抗肿瘤药，细胞毒性药物等静脉用药物进行配置的场所。全肠外营养液(TPN)是将机体所需要的碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质、微量元素和水等营养要素按比例混合在3 L 营养袋中，其以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体参与血循环，使不能正常进食或超高代谢及危重患者仍能维持一般营养状态，帮助渡过危重病程，纠正负氮平衡，促进伤口愈合，提高抵抗力和存活率。随着医院静脉药物配置中心(PIVAS)的发展，TPN 的配制已成为PIVAS 的重要工作之一。但由于TPN 由多种成份组成，其相互结合的机会，也会因为患者的个体差异而大不一样。需要我们根据患者实际病情的发展和变化来适时进行必要的调整。为了促进临床合理用药，规范和提高临床上对于全肠外营养液(TPN)使用的安全性和有效性，我们对我院2014年1－12月份住院患者中营养液医嘱进行了收集整理，并对其进行了分析和总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 为我院2014年1月－12月静配中心审方药师所审核的全院营养液医嘱，(包括长嘱与临嘱)。

1.2 方法 对医嘱进行登记和分类。并根据中国药典(2010年版)，《静脉药物配置中心实用手册》，《危重患者营养支持指导意见》(中华医学会重症医学分会2006年编)等资料，以及对相关文献进行查阅与比较，对药品的用药剂量，药物的相互作用，药品的有效浓度等方面进行了统计，分析出其中不合理用药部份，进行分类，统计，归纳和总结。

2 结果

2.1 各季度不合理医嘱情况 见表1。

表1 各季度营养液中不合理医嘱的例数与占不合理用药总医嘱情况

2.2 不合理用药表现

2.2.1 葡萄糖与脂肪乳比例不合理有29 例，占比43.28%。在TPN 处方设计中，葡萄糖与脂肪乳是非蛋白热量的重要来源，推荐的供热热量:糖脂比一般为1:1，至3:1，通常为2:1［1］。临床一般推荐葡萄糖与脂肪乳双核供能，但我们发现还有仅脂肪乳单一供能的不合理用药形式。若因患者为糖尿病人，可适当加入一定剂量的胰岛素来平衡。而值得一提的是:葡萄糖的最终含量应保持在5%～25%之间为宜。若超50%，则可能存在破乳，凝聚的风险，这点一些医生还霈引起足够的重视。

2.2.2 热氮比不当 有35 例，占比52.24%。氨基酸在能量供应充足时，可进入组织细胞，参与蛋白质合成代谢时，获正氮平衡。人体对氮的正常需要为0.12～0.16 g·kg－1·d－1，热氮比值为418～836 kj:1g(100～200 kcal:1g)，一般情况下推荐627 kj:1g［2］。

2.2.3 加入其他治疗性药品 有43 例，占比64.18%。如妇科:胎盘多肽用于细胞免疫功能降低或失调引起的疾病、术后愈合、病毒性感染引起的疾病及各种原因所致的白细胞减少症。胎盘多肽成分复杂，含氨基酸，活性肽，蛋白质，脂质脂肪酸，黏多醣体，维他命，矿物质，核酸，酵素，肝细胞生长因子，神经细胞生长因子，上皮组织生长因子，纤维芽细胞生长因子，类胰岛素生长因子，提升免疫力生长因子等，同时加入TPN 中是否适宜还有待考证。

2.2.4 药物浓度、用量过大 有16 例，占比23.88%。(1)药物浓度过大:如医嘱:转化糖电解质500 ml、10%KCL30 ml、脂肪乳200 ml、50%GS250 ml、复方磷酸氢钾4 ml、注射用丙氨酸谷氨酰胺10 g、胰岛素6 U。根据相关规定，KCL 含量不能超3.4 g/L 限量，而转化糖电解质500 ml 中已含KCL 约合0.93 g，10%KCL30 ml 约合3 g，复方磷酸氢钾4 ml 含钾量约为0.87 g，三者相加为4.8 gKCI 当量。KCL4.8 g/984 ml，(折合4.88 g/L)＞KCL 含量不能超3.4 g/L 限量。(2)用量过大:例1:另有营养液医嘱，加入ATP 针2 ml* 10 支。已超出说明书每天最大限量2 ml 的10 倍。因考虑营养液输注时间的延长，最后医生改为2 支。例2:营养液中有些医嘱是一次性加入脂溶性维生素Ⅱ10 ml* 3 支的，已大大超过说明书中10 ml/每天的最大限量。

2.2.5 电解质使用量不合要求 一般TPN 要求Na+＜100 mmol/L、K+＜50 mmol/L、Mg2+＜3.4 mmol/L、Ca2+＜1.7 mmol/L，即1 升液体中:最多只能够加入10%NaCl 6 支，有5%GNS 时，最多只能加入1.5 支NaCl;1 升液体中:最多只能够加入10%KCl 3.5 支、1 升液体中:最多只能够加入25%Mg-SO43.5 支、1 升液体中:最多只能够加入10%葡萄糖酸钙半支(5 ml)［3］。

2.2.6 其它 如配伍禁忌有32 例，占比47.76%。药物相互作用有37 例，占比55.22%。

3 讨论

静脉用药调配中心的建立，为药师参与临床合理用药提供了一个很好的平台，药师全程参与了从医嘱审核，到静脉用药物配置的所有操作环节。能做到及时有效地发现问题和解决问题，在促进合理用药，降低用药错误，减少资源浪费等方面发挥了重要的作用。密切加强了医—药—护的联系［4］。而作为配静配中心工作的一项重点内容，全肠外营养液(TPN)的配置，由于对配置要求的多样性，复杂性和个体差异等因素的存在，更需要我们审方药师对各方面的药学信息进行进一步的收集研究，特别是在药物稳定性，相溶性，相互作用等方面。因为TPN 处方中可含50 多种化学物质，是一个热力学不稳定体系，配伍不当时，可导致乳剂及各成份物理和化学变化，给患者生命安全带来危害。由于TPN 的配置工作专业技术性强，风险大，操作繁锁，因此调配TPN 的生产管理和质量监测的规范就显得十分重要。

在全肠外营养液(TPN)中，是否能根据患者不同的个体差异，或不同病情阶段性的加入其他治疗性的药物，也一直是医生和药师议论的话题。全肠外营养液中，除了必须的某些营养物质外(一般为7 大营养物质如:糖类，脂肪，蛋白质(氨基酸)，水，电解质，微量元素，维生素)，在巳知药物的相溶性，保证TPN 的稳定性和药物药理活性的前题下，可将某些治疗性药物加入到TPN 中，如胰岛素。但其他治疗性药物在TPN中的稳定性和治疗作用尚未获得到广泛的、一致性的认可和充分的论据加以证实。且TPN 中各成份中的各种盐类与加入后的治疗性药物是否存在多方及双方的交叉配伍禁忌和理化反应。也均未有得到充分的论据加以证实。个别的医生在交谈中甚至认为，只要配置完成后，医生和护士肉眼看不到有结晶或沉淀，且在未上静脉用药调配中心这个项目之前，已按这个组方用了多年，未见发生什么问题，那么就不应存在有什么所谓的药物配伍禁忌等问题。我们可以认为，这种想法有一定的道理，但却不能掩饰其观点存在的片面性。加入一些治疗性药物后，对整袋TPN 而言，我们还应考虑的问题还应有如:液体的破乳、溶液的PH 值的改变、药物间的相互作用、液体量太大(一般都在3 000 ml 左右)，药物的有效浓度发生了较大的改变、(其进入患者体内的单位时间内药物量也会发生较大的改变，输注完成时间也大大的延长了，因而最终能否合乎要求，还需要进一步论证。)药物效价－时间输注延长的再评估、各药品半衰期的不同，各药物滴速快慢－效价要求的矛盾性等。因此目前多主张不在TPN 中添加其他治疗性药物，也不得经同一输液管中将其他治疗性药物与TPN 一起输注。因患者身体情况，必须要同时输注的时，也应停用TPN，用0.9%NS 冲管后再输注，输注完成后，再用0.9%NS 冲管后续输TPN。

在科技日新月异的今天，我们更应加强业务学习，更新知识，营养支持是一门新发展起来的学科，医生，药师只有通过不断的学习和交流，及时了解国内、国外营养学最新信息，提高自身素质，尤其加强对不合理应用危害性的认识，才能使我们工作能做得更高效和合理，满足广大人民群众的用药需求。

［1］赵世锋，杨 波.我院全肠外营养液处方质量分析［J］.江西医药，2007，42(9):825.

［2］李赞东.全肠外处方分析与评价［J］.中华临床营养杂志，2010，18(5):289.

［3］蔡卫民，袁克俭.静脉用药配置中心实用手册［M］.中国医药科技出版社，2004:112.

［4］何梦娇，沈炜明.浅谈静脉用药调配中心的发展［J］.中国临床药学杂志，2004，13(2):100.