尿百草枯与动脉血乳酸浓度对急性百草枯中毒的预后评估

宁 芳，吴 蒙，赵 彪，张云东，夏万昱，刘志三

百草枯(paraquat，PQ)是一种高毒性有机杂环类除草剂，我国常用剂型为20%的水溶液，5～15 ml 即可导致死亡，致死率极高［1-2］，临床尚无特效解毒剂，也无统一的预后判断标准。有研究显示［3-6］，中毒剂量、入院时间、血尿PQ 浓度、血乳酸(Lac)浓度、血细胞计数(WBC)、血肌酐水平(SCr)等对急性百草枯中毒(APP)患者的病情严重程度和预后判断可提供一些参考。在临床中我们发现，APP 患者早期即可出现血尿PQ浓度和血Lac 浓度增高，但对于APP 患者早期尿PQ 浓度和血Lac浓度的变化规律与其预后的关系不清楚。因此，本文通过回顾性分析142 例APP 患者入院时尿PQ 浓度和血Lac浓度变化，探讨两者与患者中毒程度及预后的相关性，为预测此类患者的预后提供一个参考指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集亳州市人民医院北院急诊内科2012年1月－2015年1月APP 病例165 例的临床资料，排除23 例中毒时间超过12 h、中途放弃治疗、转院、出院后失访和尿中未检测到PQ 的患者，共纳入142 例。纳入标准:(1)患者本人或者其家属提供服用PQ 农药的病史。(2)虽无主诉或拒绝承认服毒的患者，但在患者尿液中检测出PQ 者。(3)服毒至就诊时间＜12h。(4)在取尿和抽血之前未进行血液净化治疗。排除标准:(1)既往有慢性病史。(2)服毒至就诊时间＞12 h。(3)合并其他药物中毒。(4)孕妇和中途放弃治疗的患者。按照患者服毒后30 d 内死亡或者存活分为死亡组和存活组。死亡组103 例，男37 例，女66 例，年龄12～72 岁，平均年龄(31.71 ±15.48)岁;存活组共39 例，男14 例，女25 例，年龄16～65 岁，平均年龄(29.43 ±13.25)岁，2 组间比较患者年龄无显著差异(P＞0.05)。服毒剂量(以经口服用20%PQ 计)5～250 ml，按中毒剂量分级:轻型(＜20 mg/kg)18 例，重型(20～40 mg/kg)81 例，爆发型(＞40 mg/kg)43 例。本研究符合医学伦理学要求，并经医院伦理委员会审核批准，所有治疗和检测均得到患者或家属的知情同意。2 组患者一般资料比较，见表1。

表1 2 组患者临床指标比较(±s)

表1 2 组患者临床指标比较(±s)

组别例数年龄(岁)尿PQ 浓度(mg/L)血Lac 浓度(mmol/L死亡组103 31.71 ±15.4863.42 ±81.364.18 ±2.39存活组39 29.43 ±13.2513.07 ±10.211.52 ±0.98)1.052.132.30 P 值t 值0.180.0190.014

1.2 标本收集(1)患者入院后均给予留置尿管，先排出膀胱内的残余尿，然后留取新的尿液标本并记录留取时间，所有尿液标本均在血液净化前留取。(2)入院当时以及服毒12 h内收集动脉血标本，将上述标本收集后立即送至我院检验科检测。

1.3 观察指标 按照设计的表格记录患者资料，包括年龄、性别、服毒剂量、入院时间、住院期间的生命体征、入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度等各项辅助检查结果。根据患者中毒后30 d 最终生存情况分为死亡组和存活组，比较死亡与存活患者数据间的差异，利用ROC 曲线分析入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度与预后的相关性，探寻能较好预测患者死亡的入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度的临界值。

1.4 统计学方法 应用采用SPSS21.0 统计软件，计量数据正态分布时以±s 表示，组间比较用t 或t’检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，利用受试者工作特征曲线(ROC)分析入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度预测APP 预后的敏感性、特异性以及曲线下的面积，采用Youden 指数确定截断值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ROC 曲线分析 入院时尿PQ 浓度、血Lac 浓度对APP患者30 d 死亡预测的ROC 曲线下面积(AUC)显示，尿PQ 浓度的AUC 为0.843(95%CI:0.716～0.967)，截断值为50.12 mg/L，敏感度为78.6%，特异度为88.5%，Youden 指数0.671;血Lac 浓度的AUC 为0.782(95%CI:0.693～0.918)，截断值为3.76 mmol/L，敏感度为85.4%，特异度为76.7%，Youden 指数0.621。见图1。

2.2 入院时不同尿PQ 浓度的30 d 死亡率及中毒后的存活时间比较(1)入院时尿PQ 浓度＜40 mg/L，患者死亡率(21/38，55.3%)，中毒后存活6～18 d，平均(8.3 ±5.8)d。(2)40 mg/L≤入院时尿PQ 浓度＜100 mg/L，患者死亡率(54/73，74.0%)，中毒后存活4～12 d，平均(6.5 ±3.8)d。(3)入院时尿PQ浓度≥100 mg/L，患者死亡率(28 /31，90.3%)，中毒后存活1～6 d，平均(2.2 ±3.1)d。结果显示:随着入院时尿PQ 浓度的升高，患者死亡率增加，死亡患者中毒后的存活时间缩短。见表2。

图1 尿PQ 浓度、血Lac 浓度预测APP 患者死亡的受试者工作特征曲线

表2 APP 患者入院时不同尿PQ 浓度30 d 死亡率及中毒后存活时间比较(±s)

表2 APP 患者入院时不同尿PQ 浓度30 d 死亡率及中毒后存活时间比较(±s)

注:与尿PQ 浓度＜40 mg/L 比较，* P＜0.05;与40 mg/L≤尿PQ浓度＜100 mg/L 比较，△P＜0.05。

尿PQ 浓度(mg/L)例数 死亡率(%)中毒后存活时间(d)＜403855.38.3 ±5.8 40～1007374.06.5 ±3.8*≥1003190.3＊△2.2 ±3.1＊△

2.3 入院时不同血Lac 浓度的30 d 死亡率及中毒后的存活时间比较(1)入院时血Lac 浓度＜3 mmol/L，患者死亡率(21/41，51.2%)，中毒后存活7～20 d，平均(9.1 ±6.3)d。(2)3 mmol/L≤入院时血Lac 浓度＜8 mmol/L，患者死亡率(52/69，75.4%)，中毒后存活4～10 d，平均(5.9 ±3.4)d。(3)入院时血Lac 浓度≥8 mmol/L，患者死亡率(30/32，93.8%)，中毒后存活1～5 d，平均(2.5 ±1.9)d。结果显示:随着始血Lac 浓度的升高，患者死亡率增加，死亡患者中毒后的存活时间缩短。见表3。

表3 APP 患者入院时不同血Lac 浓度30 d 死亡率及中毒后存活时间的比较(±s)

表3 APP 患者入院时不同血Lac 浓度30 d 死亡率及中毒后存活时间的比较(±s)

注:与血Lac 浓度＜3 mmol/L 比较，* P＜0.05;与3 mmol/L≤血Lac 浓度＜8 mmol/L 比较，△P＜0.05。

血Lac 浓度(mmol/L)例数 死亡率(%)中毒后存活时间(d)＜34151.29.1 ±6.3 3～86975.45.9 ±3.4*≥83293.8＊△2.5 ±1.9＊△

3 讨论

PQ 是目前最广泛使用的除草剂之一，在皖北部分地区APP 在各种急性中毒中比例高达30.13%［7］，其口服中毒是最主要中毒途径，尚无特效解毒药物，致死率极高。在目前的医疗条件下，如果能通过监测中毒患者早期敏感而特异性的指标变化，为患者的诊断治疗和预后做出一些早期预测，其价值重大。虽然国内外关于PQ 中毒预后评估的研究已开展，但尚无多中心大样本的系统研究，另外由于一些条件所限，有些监测指标无法广泛开展，所以寻找简单有效，与患者中毒严重程度及预后有关的指标，不仅有利于早期临床干预，对患者病情发展的预判及治疗方案的制定都有重要的意义。

本研究选用入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度作为监测APP 患者病情严重程度和预后预测的指标，是因为近年来国内外研究显示［5，8-12］APP 后尿PQ 浓度和血Lac 浓度监测具有重要的临床意义，但由于血PQ 浓度检测需要严格的质量控制和特殊的设备，在基层医院无法广泛开展，以及PQ 进入体内在肾、肝、心、脑、肺等组织中聚积且代谢缓慢，导致血液浓度快速下降且维持在较低水平，而大多数中毒患者就诊相对较晚，后期尿PQ 浓度作为预后指标的敏感性高于血［4，8］，所以血PQ 浓度未纳入本次研究。

通过对APP 患者入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度的整理分析，显示死亡组患者入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度明显高于生存组(P＜0.05)。入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度对APP 患者30 d 死亡预测的AUC 分别为0.843 和0.782，表明对患者死亡的预后预测有较高价值;ROC 曲线确定的预测死亡率的敏感度和特异度均在75%以上;两者的Youden 指数分别为0.671 和0.621，正确诊断指数值均较高;最佳截断值分别为50.12 mg/L 和3.76 mmol/L，浓度大于该截断值死亡风险高;以上结果提示入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度对APP患者预后有较高的预测价值。

在得出以上两者可作为判断APP 患者预后的重要预测指标后，我们进一步研究发现，入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度与患者30 d 死亡率及中毒后的存活时间呈显著的相关性，随着尿PQ 浓度越高，患者的死亡率越高，存活时间越短，当入院时尿PQ 浓度＞100 mg/L，患者死亡率高达90.3%，存活时间平均缩短至(2.2 ±3.1)d;血Lac 浓度也有相同的趋势，浓度越高患者死亡率越高，当血Lac 浓度≥8 mmol/L，患者死亡率达到93.8%，中毒后存活时间缩短至(2.7 ±1.9)d。但Lee研究显示［2］APP 患者中毒后3 个月的死亡率为81.6%，初始平均Lac 浓度在死亡组为8.3 mmol/L，存活组为2.8 mmol/L，ROC 曲线分析最佳截断值为4.4 mmol/L，均高于本研究结果，其与本研究结果不同的原因可能是Lee 收集的样本为中毒后24 h 之内的患者，而本实验收集的为中毒后12 h 之内的患者资料，并且排除临床上引起血Lac 浓度增多或清除能力下降的其他常见疾病;另外Lee 未监测PQ 浓度，不能客观反映血Lac 浓度与中毒程度的关系，而本研究同时监测两者浓度，并且显示入院时尿PQ 浓度和血Lac 浓度水平具有正相关性，尿PQ 浓度越高，血Lac 浓度水平也越高，中毒患者存活时间越短，两者对评估APP 患者的预后具有相同的趋势，这些都表明两者对中毒患者预后判断具有同等重要的临床意义。

综上所述，本研究显示入院时尿PQ 浓度(≥50.12 mg/L)，和(或)血Lac 浓度(≥3.76 mmol/L)可作为预测APP 患者预后的参考指标。但本研究单次监测某一时刻的浓度不能动态反应疾病的转归情况，动态监测可能比单次监测某一时刻浓度更有意义，这有待我们进一步的研究。另外从严谨角度出发，需要更多的多中心大样本前瞻性的临床研究，以便能发现更早期更有效更准确的评价指标，为临床的诊断治疗提供指导。

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