肺性肥大性骨关节炎误诊为类风湿性关节炎1例报告

刘 莹，吕 客，张文秀，童 迅，宋一平

肺性肥大性骨关节病(pulmonsryos hypertrophic osleoarthropathyho，PHO)是临床上较为少见的一类疾病，多见于肺癌患者，因其临床表现多为四肢关节的疼痛［1］，临床上常常误诊为类风湿性关节炎、风湿性关节炎等风湿免疫性疾病，影响患者的治疗及预后。我科收治1 例误诊为类风湿性关节炎PHO患者，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，66 岁，因双手、腕、肘及双膝、踝关节反复肿痛2年入院。患者近2年来因四肢关节疼痛先后至多家医院就诊，均考虑为类风湿性关节炎，先后予以青霉素抗炎、非甾体类药物止痛、地塞米松静滴、雷公藤片、来氟米特片以及中药活血祛风止痛等治疗，效果不佳。患者自发病以来，无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状。近2月因四肢关节肿痛加重，仍以类风湿性关节炎于外院经上述治疗未见明显好转后，收入院。患者既往支气管炎病史多年，无吸烟史。入院查体:双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹检查无异常。颈肩部未见明显不适。双肘局部压痛活动受限，双前臂、双腕肿胀局部压痛，腕关节活动受限。双手背肿胀、双手指间关节呈梭形肿胀，指甲变形，掌指关节及指间关节压痛，活动受限，各指末梢感觉、血运正常(图1)。双膝广泛压痛，双膝关节活动受限。双踝、双足肿胀，压痛，踝关节活动受限(图2)。实验室检查:血常规、抗环瓜氨酸抗体、抗“O”、类风湿因子、抗核抗体普、抗DSDNA、HLA－ B27 等无明显异常，血沉:96.00 mm/h、C 反应蛋白＞55.3 mg/L，肿瘤标记物:糖类抗原CA125 70.9 U/ml。胸部X 线片:右下肺占位。胸部CT 示:右下肺示一类圆形软组织密度影，大小6.1 cm ×5.8 cm，边界清楚、密度欠均匀(图3)。双膝关节正侧位片:双膝髌骨上下缘骨赘形成，双股骨下段及腓骨上段对称性骨皮质边缘粗糙，骨膜增厚(图4)。右踝关节正侧位片示:右侧胫腓骨下段骨皮质边缘毛糙，骨质增生(图5)。诊断为:肺性肥大性骨关节病。

1.2 治疗方法 予以曲马多止痛，入院后第2 天转入胸外科，行CT 引导下经皮肺穿刺，术后病理+IHC:小细胞性肺癌(图6)。因患者及家属拒绝行骨扫描及PET－CT 来判定有无转移。因患者及家属拒绝行开放手术，且小细胞肺癌化疗敏感，予以“依托泊苷+顺铂”方案化疗治疗。出院3月后随访，患者四肢肿痛明显改善。患者因家庭经济原因未再进行化疗。

2 讨论

PHO(又称Marie-Bamberger 综合征)，由Marie 和Bamberger 于19世纪后期首先报道，是以对称性四肢管状骨骨膜广泛增生、杵状指(趾)和关节炎为特征的骨关节病变。其特征性的表现为对称性关节病，杵状指(趾)，骨膜下新骨形成(主要沿长骨生长)，最常见受累部位为胫骨、腓骨、尺骨和桡骨，其次为股骨、肱骨和短管状骨［2］。PHO 中约90.7%继发于肺癌［3］，可能肿瘤组织所产生的激素类物质如雌激素、肾上腺皮质激素、生长激素等有关，这种新骨反应与肺疾患的良恶性无关，而与肺疾患的发展有一定关系，当原发病灶被控制或治愈后，关节症状及杵状指(趾)均可减退或消失，增生的骨膜可逐渐吸收。研究显示:肿瘤切除或放、化疗后，37%的患者疼痛立即减轻或消失，84%患者术后1 个月疼痛消失，骨膜增生在肺部病变治愈后2～3 个月逐渐消退，杵状指(趾)消失缓慢。肿瘤复发时，症状复现。

因该类疾病因多表现为四肢关节肿痛及杵状指，应与以下疾病相鉴别:(1)类风湿性关节炎:多表现为对称性四肢小关节炎，以关节滑膜炎为特征，无杵状指及骨膜增生，晚期可出现预远节指间关节的梭形改变，RF 及抗CCP 多阳性。(2)肢端肥大症:因生长激素多度分泌而导致的一种罕见疾病，短管状骨增加长度，长管状骨的骨端肥大，骨干相对变细，关节增宽。实验室检查血清生长激素增高。(3)原发性肥大性骨关节病:多有家族史，多有杵状指、皮肤增厚、骨膜增生。(4)梅毒性骨膜炎:患者多有不洁性交史，病变不一定呈对称性，常见于胫骨而不同时发生在腓骨，更少发生于尺、桡骨。梅毒抗体阳性。(5)骨转移瘤:有原发病灶，骨显像可见转移灶，另外骨转移瘤与肺癌疗效关系不大，而肺性肺大性骨病与肺癌疗效有较大的关系。(6)引起杵状指的肺部相关疾病:包括支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺心病、肺癌等:多有吸烟史，发热、咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状，结合症状体征、CT等影象学检查可鉴别。(7)引起杵状指的心脏相关性疾病:包括法洛四联症、肺动静脉漏等先天性心脏病，患者多表现为发绀、心悸、气急、呼吸困难，结合心电图、X 线片、心脏彩超、肺动脉造影等可明确诊断。

分析误诊原因:(1)对本病的认识不够，诊断思路不开阔:因本病临床上较为少见，相关疼痛专科书籍中较少提及本病，导致疼痛专科临床工作者对本病的临床及影像学表现认识不足，特别是年轻医生，因患者多以四肢关节肿痛为主诉就诊，很容易进入以风湿类疾病为首诊的误区，即使行相关X 线检查，很少向此疾病考虑。(2)诊疗过于简单:因门诊就诊时间的限制，门诊医师问诊、查体过于简单，多以经验指导临床，多因患者四肢关节疼痛为主诉的疾病走入“风湿类疾病”先入为主的诊断。(3)患者的依从性差:本例患者多家医院就诊，出于经济原因考虑，患者仅有腰椎MRI 及风湿三项的检查;反思该疾病的诊疗过程中，如行抗CCP，胸片，双膝、双手等X线片，则不可能延误如此长时间的病情。且患者接受治疗时，因一家医院治疗效果不佳则换另一家医院，从而使首诊医生得不到疗效不好的反馈而考虑其他疾病的诊断，从而耽误本病的诊断。

综上所述，临床上发现原因不明的对称性、四肢关节肿痛或杵状指(趾)的中老年的患者［4］，特别是抗风湿药物治疗效果欠佳时，应及早行胸部检查，以便早期发现肺部疾病。尤其长期吸烟患者更应警惕肺癌可能性［5-7］，以便早发现、早诊断、早治疗。

［1］吴 波，吴锐.以关节症状为首发表现的肺癌四例误诊［J］.临床误诊误治，2010，23(2):175.

［2］连林娟，钟殿胜，吴 松.以肺性肥大性骨关节病为首发表现的肺癌1 例报道［J］.中国肺癌杂志，2010，13(9):917-919.

［3］吴彩兰，李 艳.肺性肥大性骨关节病的骨显像特征及临床意义［J］.中国老年学杂志，2011，4(31):1301-1302.

［4］邢建廷，王新虎.以骨关节病为首诊的肺癌17 例临床分析［J］.中外医学研究，2013，11(32):59-60.

［5］李开信，陈乙信.肺性肥大性骨关节病1 例［J］.中国临床医学影像杂志，2004，15(5):300.

［6］Stokkel MP，Valdés Olmos RA，Hoefnagel CA，et al.Tumor and therapy associated abnormal changes on bone scintigraphy［J］.Old and new phenomena.Clin Nucl Med，1993，18(10):821-828.

［7］徐沛然，郭喜平，邵国光，等.老年肺癌合并肺性肥大性骨关节病变21 例临床分析［J］.中国老年学杂志，2001，21(5):390.