外伤性脑梗死超早期诊断后的治疗策略探讨

朱 成，王 淮，杜宏宇，许少平，马 林，赵文生，李志豪，王 海，张 敏，杨军成

临床上颅脑外伤后并发脑梗死(post-traumatic cerebral infarction，PTCI)，容易被忽视，特别是在超早期，其发病率约0.05%～1.60%［1］。颅脑外伤后并发脑梗死进行超早期合理治疗，将降低颅脑外伤的致死率和致残率。我科2013年1月－2014年8月共收治各类颅脑外怀疑有外伤性脑梗死119例，经早期磁共振常规序列加弥散加权成像(diffusion－weighted imaging，DWI)及CT 确诊的外伤性脑梗死患者30 例，采取积极治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料(1)回顾组:2013年1月－2013年8月同期住院颅脑损伤患者336 例，其中对怀疑有外伤性脑梗死的52例进行了早期MRT1W、T2W、FLAIR 及DWI 检查，占15.5%。其中男性，30 例，女性，22 例，年龄，7～69 岁(41.09 ±15.7)岁。致伤原因:车祸17 例，摔伤15 例，坠落伤12 例，殴击伤8例。住院体检:GCS 评分，3～8 分5 例，9～12 分8 例，13～15分39 例。入院时常规头颅CT，硬膜外血肿，10 例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤15 例，弥漫性轴索损伤3 例，单纯脑挫裂伤或脑室内血肿16 例，未见异常8 例。开颅手术清除血肿或弃骨瓣减压术11 例。(2)观察组:2013年9月－2014年8月同期住院颅脑损伤患者354 例，其中对怀疑有外伤性脑梗死的67 例进行了早期MRT1W、T2W、FLAIR 及DWI 检查，占18.9%。其中男34 例，女23 例，年龄16～71 岁，平均年龄(46.09 ±13.1)岁。致伤原因:车祸27 例，摔伤18 例，坠落伤15 例，殴击伤7 例。住院体检:GCS 评分，3～8 分7 例，9～12分25 例，13～15 分35 例。入院时常规头颅CT，硬膜外血肿11 例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤19 例，弥漫性轴索损伤5 例，单纯脑挫裂伤或脑室内血肿18 例，未见异常14 例。开颅手术清除血肿或弃骨瓣减压术14 例。2 组患者入院后常规在3～72 h 行CT 复查、MRT1W、T2W、FLAIR 及DWI 检查。

1.2 检查方法 在MRI 扫描时对病情平稳者，按常规操作进行，即FMP SPGR 矢状面作定位像后，扫描横断面SE T1WI，FSE 必加做横段面FI。AIR 序列，最后扫描矢状面SE，危重躁动的患者在应用镇静剂后，为争取检查时间做完定位像后先做FLAIR 序列，后行常规MRI 扫描，扫描时缩短TR 时间，REP TIME 由4000 ms 改为3300 ms，或缩短IMAGING TIME 由3NEX 改为2NEX，时间从2＇16"缩短到1＇36";CT 检查阴性，临床仍有无法解释的症状或体征，其中以肢体症状及昏迷多见，此类患者以弥漫性轴索损伤多见，扫描时先做DWI序列，排除外伤性脑梗死，之后按常规MR 序列扫描。DWI 扫描时间40 s，与其他序列比较，扫描时间极短，图象信噪比高，无运动伪影，对躁动或病情危重的不能长时进行询问检查的急性脑外伤患者，DWI 可单做或代替FSE 序列的T2 加权像，也可以适当应用镇静剂后再行DWI 检查。

回顾组经DWI 早期发现外伤性梗死12 例，见表1;观察组经DWI 早期发现外伤性梗死18 例，见表2。

表1 回顾组不同伤情经DWI 确诊脑梗死情况

表2 观察组不同伤情经DWI 确诊脑梗死情况

1.3 治疗策略 回顾组阳性发现者常规治疗加依达拉奉注射液(江苏先声药业有限公司)30 mg 溶入100 ml 的生理盐水中静脉滴注，每天2 次，持续用药14 d。观察组阳性发现者在上述基础上加用神经节苷脂联合(55～95 mg/d)静脉滴注，每天1 次，持续用药14 d。根据《格拉斯哥预后评分的标准》(GOS)评价治疗效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS10.0 统计学软件对所得数据进行χ2检验、t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2 组均于治疗30d 后评定疗效，结果2 组患者的病情均有所改善，观察组患者的治疗效果优于回顾组(P＜0.05)。见表3。

表3 2 组患者的临床治疗结果对比

3 讨论

研究表明，引起外伤性脑梗死的主要病因有［2-3］:脑血管的损伤、血管受到机械性损伤、脑血管出现痉挛及血液的流变学发生了变化等。其中根据统计发现出现外伤性脑梗死的患者，其脑血管都发生了一定程度的损伤。脑血管在受到损伤后，组织凝血活酶会得到释放，进而产生血栓，导致脑梗死。颅脑外伤后更易引起脑血管痉挛，颅内高压致使邻近脑血管牵拉、移位而造成血管痉挛、狭窄、闭塞或血管内膜损伤;脑灌注压下降，脑血流量减少，血液粘滞性增加;老年人头部外伤易使基底节区的小血管牵拉、移位而引起血管内膜损伤和血管痉挛，形成继发性血栓;老年人基础疾病多发，全身机体功能减退，血管调节能力差，缺氧耐受性差;低血压、过量使用脱水药，会加重血液浓缩等致脑梗死发生［4］。

由于早期PTCI 患者临床表现缺乏特异性，易被原发性颅脑外伤后出现的症状所掩盖。因此，影像学检查对于外伤性脑梗死的早期诊断意义重大。DWI 序列能早期及时显示外伤性脑梗死，早于CT 及常规MR 序列，具体DWI 方法笔者已经报道［5］。本组共对119 例颅脑损伤进行了早期DWI，发现外伤性脑梗死30 例，占同期颅脑损伤4.3%，高于文献报道，可能是我们应用DWI 对颅脑损伤后进行了早期检查的原因。

外伤性脑梗死一旦确诊，必须早期进行干预治疗，但也要注意兼顾原发性颅脑损伤的治疗。自由基清除剂或联合神经元保护剂应用可以降低外伤性脑梗死的死亡率及致残率，本资料2 组治疗效果比较，差异有显著性(P＜0.05)。

依达拉奉是新型的自由基清除剂，可以对具有高度细胞毒性的基团起到良好的清除作用，从而达到对内皮细胞损害的抑制作用，并减轻患者的脑水肿，促进神经功能的恢复［6］。神经节苷脂对神经的再生和发育有着重要的作用，对于外伤性脑梗死也有着实际的疗效，分析其原因有以下几种［7］:(1)维持神经胶质和神经细胞的细胞膜ATP 酶的活性。(2)防止脑组织在缺血后Ca2+浓度的升高，有效的减轻脑水肿。(3)提高神经元的抗氧自由基的活性。通过两组对比，依达拉奉联合神经节苷脂早期应用治疗外伤性脑梗死的疗效好于单用依达拉奉。但是临床实际中，对于颅脑外伤后生命体征不稳或脑干功能已衰竭、严重脑水肿、脑疝等情况，应治疗原发性颅脑损伤为主，以有效改善患者的各项身体指标，并促进患者的生命体征维持在稳定状态［8］。本组预后差及死亡者与颅脑损伤的程度、年龄大小、受伤到院时间有关，也和脑梗死体积大小、部位有关。

［1］邓坚强.23 例外伤性脑梗死的临床分析［J］.中外医疗，2011，13(8):16-17.

［2］张铁铮，韩培军，照 冰，等.脑损伤后基底节区梗塞15 例临床分析［J］.现代神经疾病杂志，2002，2(1):60.

［3］袁军辉，翼军玲，马国峡，等.外伤性脑梗塞52 例临床诊疗体会［J］.陕西医学杂志，2012，3(41):374-375.

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［5］朱 成，王 淮，杜宏宇，等.弥散加权成像技术在颅脑损伤的应用价值［J］.中国临床实用医学，2014，5(3):67-68.

［6］李学全，李文敏.依达拉奉联合血塞通治疗性脑梗死患者的疗效观察［J］.中国基层医药，2011，18(20):2790-2791.

［7］孙玉英，郑新安.丹参酮ⅡA 磺酸钠联合神经节苷脂治疗外伤性脑梗死的疗效［J］.临床神经病学杂志，2013，26(4):296-298.

［8］袁 丽.进展性脑梗死的临床观察与分析96 例［J］.陕西医学杂志，2011，40(12):1620-1621.