一种新型面罩联合Storz硬质支气管镜在小儿气管支气管异物取出术中的应用

安振平，孙兰兰，高 琼，付学明

(孝感市中心医院麻醉科，湖北孝感 432000)

小儿气管及支气管异物是临床常见急症之一［1－4]。手术取出异物是治疗的唯一最佳方式。手术操作与麻醉实施共用一个通道给麻醉医生带来了特殊的挑战，麻醉选择的关键，一是确保患者的安全，二是为术者提供良好的手术条件;麻醉处理方法成为小儿气管及支气管异物取出术成功和预后的关键［5]。目前仍在探讨的问题是选择何种通气方式(自主呼吸或控制呼吸)和适宜的麻醉药物［6]。我们利用一种新型面罩联合Storz硬质支气管镜实施复合肌松剂的全麻进行控制呼吸，既保证了患者的安全舒适，又为术者的手术操作提供了方便。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 我院耳鼻喉科行气管及支气管异物取出术的患者60例，男36例，女24例，年龄2～10岁，体重12～28 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。随机分成两组:实验组30例和对照组30例，实验组，新型面罩联合Storz硬质支气管镜;对照组，仅用Storz硬质支气管镜。本研究获得医院伦理委员会批准。

1．2 新型面罩的制作及特点 它是一种软面面罩，该面罩是在普通麻醉面罩的基础上加以改进而成，普通麻醉面罩由充气垫、单向阀、定位卡、面罩面和面罩接头组成。该新型面罩有三大改变:其一、面罩面的材质改为软而韧且透明的材质;其二、面罩接头改为防漏气通道;其三、定位卡改为定位柱，定位柱位于充气垫硬面上，与单向阀共面同向。该面罩能将患者口鼻完全罩住而不漏气，充气垫通过单向阀充一定量空气，能与患者面部密封接触，定位柱通过头带能使该面罩固定在患者的面部，防漏气通道是硬镜进入的通道，软面罩面是为了方便硬镜能进入患者气道，因为硬镜进入气道必须满足一个条件即口轴线、咽轴线及喉轴线三线合一，软面罩面为硬镜提供了好的操作环境，能达到三线合一的条件，这正是该面罩设计的独特之处(该新型面罩已申请专利，专利号为ZL 201320866980．4)，见图1。

1．3 Storz硬质支气管镜的特点 对于麻醉医生而言，storz硬镜有两个特点:一是其操作端有一个接口可直接联接麻醉机回路;二是硬镜的近端及旁路接口可被封闭。以上特点为麻醉医生给患者控制通气提供了必要的条件。

1．4 麻醉方法 两组患者术前肌注阿托品0．02 mg·kg－1，入手术室后静脉注射丙泊酚2 mg·kg－1、芬太尼 1 ～2 μg ·kg－1，罗库溴铵 0．6 mg ·kg－1及地塞米松3～5 mg，同时普通面罩加压给氧，麻醉维持用0．2 μg·kg－1·min－1瑞芬太尼和100～250 μg ·kg－1·min－1丙泊酚静脉泵注［7]。

1．5 麻醉及手术操作 待麻醉诱导完善后，实验组，麻醉助手选择适宜的新型面罩(根据患者年龄及头面部情况)，Storz硬质支气管镜经该型面罩的防漏气通道套入，术者经口直接置入硬质支气管镜，面罩由麻醉医生用专用头带固定;同时Storz硬质支气管镜供氧接口接麻醉机呼吸回路，行手控通气。(硬质支气管镜外口由术者封堵)，待患者生命体征及SPO2值满意后开始手术;对照组，待麻醉诱导完善、患者生命体征及SPO2值满意后置入Storz硬质支气管镜开始手术。术毕退出支气管镜后换用普通面罩辅助呼吸，待患儿清醒，不给氧时SPO2维持在95%以上送回病房。

1．6 观察指标 连续监测BP、HR和SPO2，记录患者麻醉前(T0)、支气管镜进入气管前(T1)、支气管镜进入气管后1 min(T2)、支气管镜进入气管后3 min(T3)、支气管镜进入气管后5 min(T4)及术毕退出支气管镜后(T5)的SBP、HR，并记录术中中断操作以给氧的次数、手术时间及手术后并发症。1．7 统计分析 采用SPSS13．0统计软件进行数据分析。观测资料中的计量资料，文中以均数±标准差(x±s)表示，均行正态性检验。两组间的年龄、体重、手术时间、SBP、HR及 VAS值的比较，采用成组t检验;不同时点SBP、HR等指标资料，整体比较为两因素重复测量方差分析，两两比较分别为成组t检验(对应时点处的组间比较)+配对t检验(各组内各时点间的两两比较);此外，计数资料以例数或率表示，两组间比较用卡方检验(常规卡方检验或校正卡方检验)。P＜0．05被认为有统计学差异。两因素重复测量分析的两两多重比较，按Bonferroni校正法进行显著性水准的调整。

2 结果

2．1 两组一般资料的比较 两组的一般资料，如年龄、性别、体重及ASA评分等，经比较均无显著性差异(P＞0．05)，提示两组该类资料大致平衡，有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料

2．2 两组患者各时点的HR和SBP资料比较 两组患者各时点的HR和SBP资料列于表2。此为多时点观测资料。整体分析(两因素重复测量分析)表明:HR和SBP两个指标，组间差异均不显著(P＞0．05)，但时点间有统计学意义(P ＜0．05)，提示该二指标均随麻醉进程变化。此外，分组与时间的交互作用不显著(P＞0．05)，提示两组的该二指标随时间的变化规律大致相近。

再行精细比较(组间成组t检验及时点间配对t检验):各时点处两组间的SBP、HR比较均无差异(P＞0．05)，但各组内的SBP、HR各时点同T1时点比较多有显著性意义(P＜0．01)。结合数据看，随麻醉进程，两个指标均呈平滑下降趋势，患者对应的表现正常，符合一般的临床实践。见表2。

表2 两组患者各时点的HR和SBP资料比较

2．3 两组患者手术时间及中断手术给氧情况 实验组30例置镜顺利成功，满意度为100%;手术过程中，27例SPO2稍有下降，但SPO2＞90%。在安全范围内，占90%;3例 SPO2下降至90%以下，占10%，把支气管镜退至主气管内，手控通气，SPO2上升到100%，再次进镜，顺利完成手术;手术用时(5．8±4．3)min。而对照组30例置镜也顺利，手术过程中有12例SPO2下降至90%以下，占40%，需把支气管镜完全退出患者呼吸道，普通面罩加压通气，待SPO2上升到100%再次进镜手术，其中中断操作以便面罩加压给氧1次者有5例、2次者有4例、3次者有2例、4次者有1例，手术时间(15．2±5．6)min。手术时间的两组相比，有统计学差异(P＜0．05)。此外，中断操作以便给氧的次数也是实验组明显要少，见表3。

表3 两组患者手术时间及中断手术给氧次数比较

2．4 两组患者的术后的并发症情况 手术后实验组患者出现咳嗽 14例(46．7%)、喉痉挛 1例(3．3%)、软组织损伤 2例(6．7%);对照组患者咳嗽23 例(76．7%)、喉痉挛5 例(16．7%)、软组织损6例(20%)。两组相比较，有统计学差异(P＜0．05)。见表4 。

表4 两组患者的术后的并发症比较

3 讨论

小儿气管及支气管异物是临床急症之一，常危及小儿健康甚至生命，手术取出异物是治疗的有效方法。硬质支气管镜是小儿气管支气管异物取出术不可替代的器械，它能提供一个高质量的可视图像及一个较大的操作通道［8]。我们所用的Storz硬质支气管镜更是如此，而且其操作端侧面有一个接口可直接联接麻醉机回路;它的近端及旁路接口可被封闭。但是，硬质支气管镜经口进入气管支气管后，其远端及口、鼻周围存在漏气，它不能给患者提供足够的通气和氧合。因此，在对照组，一旦患者出现缺氧(SPO2＜90%)，经侧面接口快速给氧仍不能改善缺氧的情况下，术者只能把支气管镜完全退出呼吸道，由麻醉医生用普通面罩给患者加压给氧，待患者SPO2达95%以上，再重新置入硬质支气管镜进行手术，这无疑延长了手术时间，给患者增添了过多的损伤。在实验组，手术过程中麻醉医生全程在给患者控制通气，若患者仍出现缺氧(SPO2＜90%)，术者只需把支气管镜退至气管内，无需完全退出呼吸道，这无疑为再次进镜手术节省了时间，减少了损伤。因此，与对照组相比，手术时间缩短(P＜0．05)。该新型面罩的设计解决了经硬质支气管镜控制通气而漏气的问题。

本研究结果表明，实验组中新型面罩联合Storz硬质支气管镜能用于呼吸道异物取出术的麻醉，可用芬太尼、肌松药等麻药实施深度麻醉，不仅有利于维持循环稳定，而且极大的方便了手术操作，避免了手术操作中的刺激出现呛咳、屏气、呼吸暂停、支气管痉挛、低氧血症、甚至心脏骤停等严重并发症［9]。国外 Farrell等［10]学者指出，控制通气中可使用肌肉松弛剂技术，该技术不仅有利于异物的取出，而且有利于实施平衡麻醉，再者，它还有利于减少肺不张的发生，改善患者氧合及克服气道阻力增加的影响。这与本研究结果一致。

本研究中60例患者，男性36例，女性24例，年龄2～10岁。男性多于女性，2～3岁者46例，占76．7%，这与 Wang等［11]学者报道的相似。60例患者都进行了异物取出术，并且都取出了异物，其中16例患者为急诊手术，患者入院后即入手术室进行手术，44例患者入院进行了螺旋 CT多平面检查［12－13]及其它手术准备后次日进行手术。异物多为植物类，如蚕豆、瓜子壳、花生等，也有玩具中的配件。本研究中实验组，手术期患者的HR及SBP变化不大，并发症较少，手术时间较短，充分证明了利用该新型面罩联合Storz硬质支气管镜实施肌松平衡麻醉进行小儿异物取出术取得了满意的临床效果。

总之，该新型面罩联合Storz硬质支气管镜用于气管及支气管异物取出术的麻醉是可行的，而且也是安全有效的，值得临床推广。

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