复发泪囊炎患者的治疗方案

张碧华,杨晓英

复发泪囊炎患者的治疗方案

张碧华,杨晓英

作者单位:(617000)中国四川省攀枝花市,攀枝花学院附属医院眼科

目的:研究泪囊炎复发患者的治疗方案,以期为临床诊治提供一定的参考。

泪囊炎;复发;半导体激光;人工泪道插管;吻合口再通

引用:张碧华,杨晓英.复发泪囊炎患者的治疗方案.国际眼科杂志2015;15(11):2012-2014

0 引言

泪囊炎是由于患者长时间罹患沙眼、慢性结膜炎或慢性胃炎累及鼻泪管黏膜[1],造成鼻泪管阻塞。其又分为慢性与急性,以慢性最为常见。对慢性泪囊炎的治疗,临床上多应用经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术或经皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术,术后有效率可达到85%～90%以上[2]。但由于手术造瘘口的瘀血机化、肉芽形成甚至骨化畸形等形成的堵塞,引起泪囊炎复发[3]。泪囊炎复发患者的再次手术治疗难度大、风险高。故治疗方案的选择至关重要。现本文就复发性泪囊炎患者的治疗方案选择具体分析如下。

1 对象和方法

1.1 对象选取2012-03/2015-03间入院诊治的复发泪囊炎患者80例80眼,所有患者均为外路泪囊鼻腔吻合术失败案例,并签署知情同意书。80例患者中男28例,女52例;年龄34～62(平均45±7.6)岁;术后复发时间3～24 (平均7±2.6)mo。80例患者中,吻合口狭窄30例,外伤14例,吻合口闭锁12例,泪小管堵塞8例,泪囊囊肿7例,面瘫导致的功能性流泪5例,吻合口粘连4例。根据随机数表法将患者分为试验组(40例)和对照组(40例)。其中试验组应用泪道激光吻合口成形联合U形泪道扩张管植入术治疗,对照组应用常规经皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术治疗。试验组男13例,女27例;平均年龄44±6.2岁;平均复发时间7±2.9mo。对照组男15例,女35例;平均年龄45±8.2岁;平均复发时间7±1.8mo。两组患者在性别、年龄、复发时间等基本资料方面无显著差异,可参与比较。器械准备:泪道激光机:HSM-Ⅲ型脉冲Nd:YAG激光治疗机(四川航天世都制导有限公司),U形泪道扩张管(江苏扬中美迪硅胶医用制品有限公司,型号ND-09B)。具引导功能的9号泪道探针(含记忆针芯,杭州图庆医药科技有限公司生产)。

1.2 方法

1.2.1 手术操作所有患者术前常规行泪道碘油造影及内镜下鼻腔检查,借以明确泪道阻塞部位,制定手术方案。常规消毒。试验组:点滴3次爱尔卡因眼液在患眼结膜囊内行表面麻醉,如必要则行20g/L利多卡因(1.5mL)泪囊区皮下浸润麻醉[4],5g/L丁卡因液(10mL)+肾上腺素(2滴)棉条填塞于中鼻道、下鼻道行鼻黏膜表面麻醉。扩张下泪点,将激光仪光纤探出套管针0.1cm,水平探入下泪点,至骨壁后向眉头转动45°。将套管针头端贴骨面向鼻泪管开口处滑行,至原吻合口骨窗处有探空感[5]。连续反复激发激光,取出填塞鼻腔棉条,经鼻内镜观察,击穿吻合口处膜闭组织,呈筛眼状。并用鼻窦咬骨钳夹扩大用以形成新的骨窗[6]。地塞米松联合妥布霉素冲洗泪道。常规泪道插管法自上、下泪点植入U形泪道扩张管,鼻腔拉出后打结于鼻腔。对照组:局部浸润兼神经阻滞麻醉,中鼻道和鼻甲放置麻黄素和爱尔卡因棉片。内眦部鼻侧3～4mm做纵向长约皮肤切口15～18mm的皮肤切口(弯曲度不超过10°～15°)。分离皮下组织和肌肉后暴露内眦韧带,将其横过前泪嵴处剪断。于前泪嵴鼻侧0.5mm处分离骨膜,分离范围上达内眦韧带稍上约3mm处,下达鼻泪管处,后达后泪嵴。以前泪嵴为中心,下达鼻泪管上口,造一大小约为10mm×12mm的骨孔,防止咬破鼻黏膜[7-8]。泪道探针自泪小管插入,将泪囊鼻侧壁顶出,在顶出部做一横切口,并在泪囊尽可能低处作另一与之平行的切口。在两横切口中间,做一垂直切口,使切口成“I”形。并在鼻黏膜作一相对应的“I”形切口。应用6-0尼龙线缝合泪囊的鼻黏膜后瓣,间断缝合3针。将堵塞于鼻腔内的棉片取出,用枪状镊放入凡士林纱条达骨孔,拉入部分纱条入泪囊。缝合泪囊和鼻黏膜前瓣,间断缝合3针,每针都应带到骨孔前的骨膜[9]。缝合骨膜,将内眦腱牢固的缝于骨膜上。缝合皮下组织及皮肤,单眼包扎。

1.2.2 术后处理两组患者均术后应用3g/L妥布霉素地塞米松滴眼2wk,3次/d。呋麻滴鼻剂点鼻1wk,3次/d。隔日行庆大霉素+地塞米松冲洗泪道1mo,每周1次,每月1次,治疗组2～3mo后拔除泪道引流管,拔管隔日冲洗泪道3次[10]。术后如无连续出血,则不必填塞鼻腔,原鼻腔黏膜粘连患者放置凡士林纱布。既往高血压病史或创面较大的患者,在创面上铺放止血纱布。

1.2.3 观察指标治疗组患者拔管2mo后两组复查,观察两组患者的治疗效果与手术指标。疗效指标:治愈:患者流泪、流脓等症状消失,泪道冲洗通畅,泪囊造孔良好、上皮化;好转:流脓消失,流泪减轻,泪道冲洗通畅,泪囊造孔形成、上皮化;无效:症状无改善或恶化,泪道不畅,泪囊闭锁。总有效=治愈+好转。手术指标包括手术时间、术中出血量、留院观察时间,术中出血量的评估应用纱布评估法:失血量=(血纱布重量-干纱布重量)+吸引瓶中血量,术前称好干纱布重量,1g=1mL血量。

统计学分析:数据均应用SPSS 21.0进行分析,计数数据采用χ2检验;计量数据以±s表示,采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果试验组经治疗后治愈28例(70%),好转5例(12%),无效7例(18%),总有效率为82%;对照组治愈15例(38%),好转13例(32%),无效12例(30%),总有效率为70%,两组比较差异有统计学意义(χ2=5.081,P＜0.05)。

2.2 手术指标试验组手术时间为40.06±1.35min,术中出血量5.37±1.28mL,留院观察26.28±3.42h;对照组则分别为90.14±2.61min,14.47±6.19mL,98.14±10.53h,两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

鼻腔泪囊吻合手术(Dacryorhinocystostomy,DCR)因通路不同,可分为External(透过鼻侧进入)与Endoscopic (透过鼻腔内窥镜进入)两种。如患者首次接受DCR手术,则两种方法的成功率均达到90%左右,但Endoscopic手术后皮肤外部无瘢痕,患者接受度良好。泪道激光成形联合插管治疗则是近年发展起来的一种治疗鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎的微创手术。泪囊炎复发的原因很多,术式、操作、设备以及患者全身病变、局部炎症、外伤等均可导致。复发性泪囊炎的发病部位可为鼻泪管、泪总管、泪小管,尤以鼻泪管阻塞最为常见,而女性的鼻泪管较为狭长,更易阻塞[11],同样在本组研究中女性相对较多。

在临床治疗中,需将泪囊炎的复发原因及病变位置综合考虑,以便选择合适的治疗方案。既往应用泪道探通等机械性扩张方法,虽可达到扩张泪道的目的,但对阻塞部位是穿破而非穿通,故导致复发泪囊炎阻塞更重,预后更差。泪囊鼻腔吻合术可有效治疗鼻泪管阻塞,但对上泪道阻塞效果较差。在本次研究中,试验组则应用泪道激光吻合口成形联合U形泪道扩张管植入术治疗。其中半导体激光多用于泪小管阻塞与鼻泪管阻塞,通过汽化阻塞段组织,疏通泪道。980nm波长激光温度达到150℃[12]时探头可有效消融吻合口处的肉芽组织、瘢痕组织,在重建泪道的同时仍具有较好的止血能力。但同时激光热效应易导致手术创面水肿、渗出、粘连,为避免激光成形术后形成瘢痕组织重新闭锁泪道,联合应用U形泪道扩张引流管,用以稳定支撑重建吻合口同道,辅助术后激素局部喷涂,促进吻合口上皮化[13],防止粘连。

在本次研究中,试验组治愈28例,总有效率82%;对照组治愈15例,总有效率70%,两组差异有统计学意义(P＜0.05)。同时试验组在手术时间、术中出血量以及术后留院观察时间等手术指标方面显著优于对照组。经皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术虽为经典术式,但其开口较大,手术操作复杂,术野不甚清晰,如泪液引流不充分,术后则可能并发溢泪,同时还可能遗留面部瘢痕。相比之下,试验组泪道激光组织创伤小,安全性高,创面愈合快,操作简便,对泪道结构及术后导泪功能破坏小,同时不留面部疤痕,个别一次手术不成功的患者仍可行二次手术。U形泪道扩张管阻止了术后管腔的闭合,预留充分的时间以便泪道内壁上皮细胞的生长与覆盖,同时避免了泪小点和眼睑外翻[14]。需要注意的是,术后积极的处理方法同样重要,插管后冲洗可将沉积在插管于泪道壁之间的纤维细胞、炎性细胞清洗干净,减少拔管后的复发率[15]。术后早期应用激素等药物可减少术后不良反应,促进上皮化。此外该术式存在手术视野狭窄、骨孔较小等缺点,需要操作医师熟练了解鼻腔解剖结构并具有高超的操作技巧。术前应细致检查患者鼻腔,排除相关疾病,并详细询问患者病史与手术史,排除手术禁忌指标。

综上所述,泪道激光吻合口成形联合U形泪道扩张管,较之常规经皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术对于复发性泪囊炎患者的治疗效果更好,具有损伤小、操作性高、安全性好、治愈率高等优点。

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Study on the treatment of patients with recurrent dacryocystitis

Bi-Hua Zhang,Xiao-Ying Yang

Department of Ophthalmology,the Affiliated Hospital of Panzhihua University,Panzhihua 617000,Sichuan Province,China

Bi-Hua Zhang.Department of Ophthalmology, the Affiliated Hospital of Panzhihua University,Panzhihua 617000, Sichuan Province,China.z376479935@126.com

·AIM:To study the treatment of patients with recurrent dacryocystitis to provide a reference for clinical diagnosis and treatment.·METHODS:Eighty patients(80 eyes)with recurrent dacryocystitis admitted to our hosp ital for diagnosis and treatments from March 2012 to M arch 2015 were selected. According to a random number table,they were divided into experimental group(40 cases)and control group(40 cases).The experimental group received laser dacryocystorhinostomy combined with U-shaped lacrimal duct implantation.Patients in control group were treated with conventional dacryocystorhinostomy with skin incision.The effect of the treatments and surgical indicators of the two groups were observed and com pared.·RESULTS:In experimental group,there were 28 cases were cu red after treatment,5 cases were improved,the total effective rate was 82%.In control group,there were 15 cases were cu red,13 cases were improved,the total effective rate was 70%.The operation time of experimental group was 40.06±1.35m in,blood loss was 5.37±1.28m L,the time of remaining in hosp ital under observation was 26.28±3.42h;those of the control group were 90.14±2.61m in,14.47±6.19m L,98.14±10.53h, respectively.·CONCLUSION:Laser dacryocystorhinostomy combined with U-shaped lacrimal duct implantation is more effective,more easy to operate,safer and has less in jury and higher cure rate.

dacryocystitis;recurrent;semiconductor laser;artificial canalicular intubation;anastomoticpatency

张碧华,毕业于江苏徐州医学院,本科,副主任医师,研究方向:眼表疾病。

张碧华.z376479935@126.com

2015-07-26

2015-10-22

:Zhang BH,Yang XY.Study on the treatment of patients with recurrent dacryocystitis.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015; 15(11):2012-2014

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.49

Received:2015-07-26 Accepted:2015-10-22

方法:选取2012-03/2015-03间入院诊治的复发泪囊炎患者80例80眼。根据随机数表法将患者分为试验组(40例)和对照组(40例),其中试验组应用泪道激光吻合口成形联合U形泪道扩张管植入术治疗,对照组应用常规经皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术治疗。观察两组患者的治疗效果与手术指标。

结果:试验组经治疗后治愈28例,好转5例,总有效率为82%;对照组治愈15例,好转13例,总有效率为70%。试验组手术时间为40.06±1.35min,术中出血量5.37± 1.28mL,留院观察26.28±3.42h;对照组则分别为90.14± 2.61min,14.47±6.19mL,98.14±10.53h。

结论:泪道激光吻合口成形联合U形泪道扩张管,较之常规经皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术对于复发性泪囊炎患者的治疗效果更好,具有损伤小、操作性高、安全性好、治愈率高等优点。