直肠黏膜环切、药物注射联合肛门紧缩术治疗直肠脱垂的疗效观察▲

蒙政初 梁世杰 王 冰 李海锋

(广西玉林市桂南医院普外科，玉林市 537005，E-mail:58961696@qq．com)

直肠脱垂是因肛管、直肠及部分乙状结肠向下移，脱出肛门外的一种慢性疾病，多发生于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者，女性多于男性，临床上多以外科手术治疗为主，术式多达十余种，且手术治疗操作复杂，效果不肯定，近年来多倾向于微创治疗。我院近年来采用吻合器直肠黏膜环切术患者联合消痔灵直肠周围注射及肛门紧缩术治疗直肠脱垂35例，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2010年1月至2014年8月我院收治直肠脱垂患者70例，按随机数字表法分为两组，治疗组35例，其中男16例，女19例，年龄14～76岁，平均42．5岁;病程2～30年，平均15年;直肠脱垂长度5～10 cm。根据《中医病症诊断疗效标准》相关标准［1］，属Ⅱ度直肠脱垂23例，Ⅲ度直肠脱垂12例。对照组35例，其中男17例，女 18例，年龄 16～78岁，平均 43．5岁;病程2～30年，平均16年;直肠脱垂长度5～12 cm;Ⅱ度直肠脱垂25例，Ⅲ度直肠脱垂10例。两组性别、年龄、病程、病情等资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，手术前均签署手术知情同意书。

1．2 手术方法 治疗组采用吻合器直肠黏膜环切术联合消痔灵(吉林省集安益盛药业，10 ml/支)直肠周围注射及肛门紧缩术治疗。对照组采用消痔灵直肠周围注射结合肛门紧缩术治疗。

1．2．1 肠道准备:术前3 d口服甲硝唑(武汉远大制药，200 mg/片)400 mg，2 次/d，术前晚上用 0．9% 生理盐水3 000 ml进行清洁灌肠，术晨再用0．9%生理盐水灌肠1次。

1．2．2 器械准备:上海医疗器械厂生产的11-32型吻合器组件及配套器械，消痔灵注射液(吉林省集安益盛药业，10 ml/支)，1%利多卡因注射液，7号腰穿针，直型肛门镜，10 ml注射器。

1．2．3 吻合器直肠黏膜环切术［2］:采用腰硬联合麻醉，患者取截石位或左侧卧位，充分暴露会阴部，常规消毒、铺巾后，用碘伏反复消毒肛周皮肤及直肠下段，根据肠段脱出的情况行单次或2次吻合器直肠黏膜环切术。对直肠脱出长度＜8 cm者，仅行单次吻合器直肠黏膜环切术，荷包线在齿线上4 cm处;脱出肠段≥8 cm者，行2次吻合器直肠黏膜环切术。

1．2．4 直肠周围注射术:治疗组完成吻合器直肠黏膜环切术后进行直肠周围注射术，对照组在肠道准备好后进行直肠周围注射术。用20 ml一次性注射器抽取消痔灵注射液10 ml，再抽取1%利多卡因注射液10 ml，配成1∶1注射液，注射操作方法参照文献［3］。注射时不要穿透黏膜，也不要注入肌肉内，应全部注入直肠周围间隙内。

1．2．5 肛门紧缩术:完成以上手术后，常规消毒肛周皮肤，于前后肛缘外1．5～2．0 cm各作一个0．5 cm的纵行小切口，具体操作方法参照文献［4］。

1．2．6 术后处理:肛门紧缩术毕常规于肛门内放置纱条引流，2 h后拔除，即可排便，并给予抗生素和止血药;手术当天禁食，静脉补液;次日起开始进流质饮食，保持大便通畅，每日用1/5 000高锰酸钾溶液坐浴，2次/d，2次后换药，术后注意卧床休息，避免用力下蹲及过度增加腹压。

1．3 疗效判定标准［1］参照《中医病症诊断疗效标准》直肠脱垂的疗效标准，于术后6个月进行疗效判定。治愈:排便或增加腹压时直肠不脱出肛门外;有效:排便时仍有直肠黏膜脱出肛门外，脱垂程度减轻，无直肠全层脱垂;无效:与治疗前无明显的变化。两组患者术后均通过电话随访及门诊定期复查，内容包括直肠脱垂的症状、排便次数、大便性状、控便功能及直肠指诊检查括约肌收缩功能。

1．4 统计学分析 采用SPSS 13．0软件进行统计分析，计数资料的比较采用Fisher确切概率法检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术后近期均无大便失禁、大出血、肛周感染及肛管狭窄等并发症。两组患者随访时间为术后6～24个月。治疗组治愈33例(94．3%)，有效2例(5．7%)，总有效率为100．0%，无复发病例;对照组治愈26例(74．3%)，有效9 例(25．7%)，总有效率 100．0%，复发 4例(11．4%)。治疗组疗效明显优于对照组(u=6．519，P=0．002)，两组复发率差异无统计学意义(P=0．114)。

3 讨论

直肠脱垂的发病原因至今尚未十分清楚，近年来学术界普遍认为是由于盆底组织失去对直肠的支持固定作用，最终导致直肠黏膜松弛，与肌层分离形成直肠滑动疝及肠套叠，进而直肠全层脱垂而发病［5－6］。姚健等［7］认为，直肠黏膜套叠，固定点不断下移，最终脱出肛外，逐渐加重可导致全层套叠脱出。而反复脱出后加重骶直分离，直肠骶曲不复存在，肛门括约肌弛缓，这是直肠脱垂的基本病理改变。此外，有学者注意到直肠脱垂与神经系统发育不良及局部解剖结构缺陷，盆底功能不全存在密切关系，认为肠壁内神经的形态结构所致的肠管运动障碍，可能是肠管脱垂的内在因素，而起支持固定和上提肠管的肌肉、韧带及筋膜等的松弛无力，是致病的外部条件，提示肠壁神经丛的病理改变在肠管脱垂发生、发展中起到不可忽视的作用［3］。

直肠脱垂患者常因脱垂物引起的不适，黏液渗出和出血以及伴发的排粪失禁或便秘而影响生活质量，尤其是Ⅱ度、Ⅲ度直肠脱垂患者，一般主张手术治疗，其术式多达十余种，最常用的有海绵植入术、直肠前壁折叠术、直肠悬吊固定术及脱垂直肠切除术等，而这些手术操作复杂，损伤大，并发症多，效果不肯定。为此，多数学者提出应综合多种最适合的术式加以运用才能取得良好的疗效。谢洪波［8］采用直肠盆腔内粘连固定，直肠黏膜肠壁粘连固定以及肛门环缩术治疗成人直肠脱垂28例，治愈率达85．7%。黄艳［9］采用直肠黏膜下点状注射术、直肠黏膜短缩术、肛门环缩术及肛门后三角间隙修补术治疗直肠脱垂31例，治愈30例。李卿等［10］对33例重度直肠脱垂患者采用改良直肠黏膜柱状梯形缝扎术，辅以硬化剂直肠周围间隙注射和肛门紧缩术治疗，收到较好效果。李学化等［11］采用黏膜多次切闭术加直肠周围注射治疗Ⅱ～Ⅲ度直肠脱垂16例，结果全部治愈，术后随访未见复发及各种并发症发生，认为该术式能一次性解除了直肠内外的病因，且具有创伤小、并发症少、痛苦小、术后恢复快等优点，是治疗老年直肠脱垂患者的一种安全有效方法。本文结果显示，治疗组治愈33 例 (94．3%)，好转 2 例(5．7%)，总有效率为100．0%，无复发病例;对照组治愈26例(74．3%)，好转9 例(25．7%)，总有效率 100．0%，复发 4 例(11．4%)。治疗组疗效明显优于对照组(P＜0．05)，与上述文献报道结果相一致。

笔者认为几种操作联合应用是提高直肠脱垂治愈率的关键，其中联合手术采用吻合器直肠黏膜环切术切除了冗长、松弛脱垂的直肠黏膜，从而达到缩短脱垂的直肠黏膜的效果。同时应用消痔灵直肠周围注射，使注射的部位形成较强的纤维化组织，加强固定了直肠周围组织支持结构［6］。而肛门紧缩术可缩紧松弛的肛门，使肛门恢复到了正常大小，增强括约肌张力，起到向上固定直肠黏膜和肛管的作用［12］。可见3种术式分别作用于直肠脱垂的不同病理改变，互相取长补短，起到相互辅助的作用。但在治疗过程中应注意以下事项:(1)严格掌握手术指征，对脱出长度超过12 cm的重度直肠脱垂患者宜行开腹手术治疗为宜;(2)术前应充分清洁肠道，严格无菌操作，以免发生局部感染和组织坏死等严重并发症;(3)直肠周围注射应在直肠黏膜环切术完成后进行，从而避免因注射导致局部水肿，致使吻合、缝合困难，又可避免术后吻合钉脱落和造成吻合口瘘的发生;(4)术后严格控制饮食和排便，术后首次排便应用液状石蜡注入肛内为好，并避免长时间怒挣及用力，否则会因局部组织纤维化不完全或紧缩术的缝线断裂而影响疗效。同时术后2周内患者应尽量减少活动，有利于手术后的彻底恢复。

总之，吻合器直肠黏膜环切术联合药物注射及肛门紧缩术治疗直肠脱垂疗效显著，且手术较简单，视野清楚，避免开腹手术的疼痛及风险，是适用于基层医院开展的一种安全、有效的治疗方法。

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