局部应用氟化物防龋的研究进展▲

唐震宇

(广西桂林市口腔医院，桂林市 541001，E-mail:twzy2007@163．com)

作为最有效、在世界上使用范围最广的防龋方法，氟化物应用至今已有60余年［1］，其作用机制主要是:通过作用于牙釉质，降低其溶解度并促进再矿化;扰乱致龋菌的代谢过程;改变萌出恒牙的结构形态使之不易患龋［2］。目前氟化物防龋的方式包括全身用氟及局部用氟。全身用氟的方式较多，包括食盐中加氟、饮用水氟化、牛奶中加氟、嚼服氟片等，在国内少数地区也进行过试点，但要作为公共卫生措施在全国范围进行推广，还需要进一步的研究及更大样本量的试点进行验证。此外，群体性全身用氟忽略了个体差异性，无法准确地对流动性人口进行监测，加之我国各地区水源氟浓度差别较大，高、低氟地区交错分布，因此实施较为困难。如用量控制不当，人体长期过量摄入会造成氟中毒，对牙体组织、骨骼及神经系统等产生损害。局部用氟防龋主要是通过不同的手段方法，使氟化物直接作用于牙齿的釉质表面，增强牙齿对致龋因素的抵抗能力，达到防龋的目的。因其使用方便、安全有效、成本相对低廉成为目前主要的防龋措施之一。近年来寻找理想的方式在口腔材料中添加氟化物，达到预防基牙龋坏的目的，正成为局部应用氟化物防龋的研究热点。本文就目前临床上局部应用氟化物防龋的现状进行综述，并展望其发展趋势。

1 口腔材料中加氟防龋的机制及必要性

磷灰石，促成牙釉质再矿化［3－4］。国外研究表明，氟化物释放出的氟离子在较低浓度时，即能通过影响细菌代谢抑制产酸;在高浓度时，氟渗透进入早期脱矿牙釉质的深度增加明显，可使因龋蚀软化的牙釉质变硬，抑制脱矿的继续发生［5－6］。活动义齿修复治疗牙列缺损在临床上应用广泛，其主要组成部分基托的理化性能，直接影响到与之密切接触基牙的健康状况。将氟化物添加入活动义齿材料中，其内部的氟离子可以渗透材料表面或通过内部空隙扩散到唾液中和牙面附近［7－8］，在牙釉质附近缓释氟离子，使其周围的液体中有低浓度的氟持续存在，从而达到防龋的目的。隐形义齿材料良好的柔韧性使其能顺利地进入牙齿的倒凹区，与牙齿轴面贴合，阻碍食物残渣进入其组织面，而且其材料仿生效果良好、美观逼真，因此常用于制作食物嵌塞阻塞器及修复缺失牙。但由于活动义齿固位附件的特殊结构特征以及基托较大的伸展范围，患者长期戴用就会减弱基牙在咀嚼过程中的自洁作用，增加了牙齿表面菌斑沉积的几率，造成基牙局部的微生态平衡失调，这是龋病及牙周病的发病诱因之一。因此如何才能长期有效地预防活动义齿修复后的基牙龋是目前急需解决的临床问题。活动义齿材料在使用中长期紧密接触患牙表面，因此通过在义齿材料中添加氟化物以达到预防龋坏的作用是很有必要的。

口腔材料中的氟化物释放于唾液中所形成的氟离子，与牙釉质中溶解于唾液的离子钙相结合，可生成氟化钙并附着于釉质菌斑界面;而氟化钙可以中和酸性物质提高釉质表面的pH值。同时处于游离状态的氟离子还可与存在于唾液中的钙磷结合，在牙釉质表面形成氟

2 局部用氟防龋的方法及效果

目前国内外的大量基础及临床研究发现，局部小剂量长期用氟的效果要明显优于全身用氟的效果［9－11］。

局部用氟防龋的主要方式有以下几种:

2．1 含氟牙膏 使用含氟牙膏已成为一种流行简易的自我预防龋齿的方法。坚持长期使用含氟牙膏可以降低20% ～30%的龋齿发生率［12］。但由于7岁以下儿童吞咽控制尚未发育成熟，若以每天刷牙2次计，每天有可能误吞氟的最大量可达到0．5 mg以上。因此7岁以下儿童的父母应帮助和监督孩子对含氟牙膏的使用，控制其刷牙的次数和时间。每次牙膏的使用量仅为豌豆大小，刷完牙后应增加漱口次数，并尽量吐净，以防止吞咽过多剂量的氟。

2．2 氟漱口水 用氟水漱口适用于低氟区和无氟区，可实施性较强、也易于推广。可以纳入以学校为单位开展的防龋计划中，通过教师监督提醒以期达到长期有效。国外的早期研究表明，在观察时间段内，在以7 d为一个周期使用含氟质量分数为0．9×10－3的氟水漱口，可以使龋齿发生率降低30% ～35%［13］。通常推荐使用的氟水中氟化钠浓度为0．2%或0．05%，单次用量不超过10 ml，含漱60～90 s，此后的30 min内不漱口、不进食。

2．3 外用含氟药物 常用的药物为2%的氟化钠溶液，8%的二氟化锡溶液和酸化的磷酸氟化物溶液。首先常规洁治、抛光已用双氧水和生理盐水清洁过表面的牙齿，接着在隔湿牙面后，将药物涂于釉质表面，选择使用氟化钠的患者涂药后张口保持180 s，而选择使用含二氟化锡及磷酸氟化物药物的患者需保持张口240 s，之后30 min内不漱口、不进食。在全部恒牙萌出以前，氟化钠溶液每周应涂用1次，其他药物应每年1次。国外学者对371名6～9岁儿童的第一恒磨牙每半年涂氟防龋，进行了长达4～9年的临床观察，发现与未涂氟防龋的对照组相比，在第4年时发现实验组平均龋失补牙数为2．6颗，比对照组少43．9%，到第9年观察结束时，实验组平均龋失补牙数比对照组少27．3%［14］，表明涂氟对恒牙的防龋干预效果显著。Lawrence等［15］对1 275名6个月至6岁儿童的乳牙涂布含氟药物进行防龋干预处理，2年后，干预组的乳牙平均龋失补牙数仅从实验之前的7．19升至10．17，而对照组的平均龋失补牙数则由实验前7．18升至13．47，说明涂氟可以有效地降低乳牙龋的发病率。近年来临床上应用氟保护漆防龋逐渐增多，其主要成分仍然是含氟化钠、氟化硅的氟化物，而配方中的其他成分可使药物粘度增加，附着于牙面上在唾液中固化。固化后形成含有大量的氟化钙微粒的薄膜，释放出氟离子促进再矿化，提高局部的氟浓度，延长氟化物作用时间，从而预防及阻断龋齿的发生及发展、治疗牙釉质脱矿［16－17］。在欧洲，氟保护漆用于儿童防龋已有20余年历史，经Meta分析［18］，有活动龋的儿童每年涂氟漆2～4次，可使恒牙列患龋率下降38%，乳牙列患龋率减少25%，且无因涂氟产生毒副作用。

2．4 含氟凝胶和氟化泡沫 含氟凝胶有效组分是羧甲基纤维素和氟化物，操作的便利性和氟离子可以长时间接触牙面发挥作用是这类药物的优点。进行防龋治疗前，先常规去除牙面菌斑、色素、牙石等，继而隔湿并吹干牙面;将适量含氟凝胶置入特制的塑料托盘，用类似取模的方式压入患者上下颌牙列，让患者轻咬，使含氟凝胶覆盖于各牙面并进入到相邻牙邻面;然后保持托盘在口内停留4 min后取出，将附着于牙龈、邻牙间隙和牙冠表面的多余凝胶清除，30 min内不漱口、不进食。氟化泡沫是含氟凝胶的改良产品，使用时用量仅为含氟凝胶的20%，安全性更高。使用这类药物时，为避免误吞造成过量摄入，应严格遵守操作常规:限制每次使用总量;操作时患者保持头稍前倾的正确坐姿，操作后保持30 s，然后吐出唾液;要注意照顾患者，避免出现意外情况。有学者［19］将武汉两所小学的612名6～7岁学生进行分组，分别使用氟化泡沫和含氟凝胶进行防龋处理，24个月后，2组小学生的平均新患龋牙面数分别降低了47．74%和37．04%，差异无统计学意义，说明氟化泡沫和含氟凝胶临床效果相似，均可以有效地降低龋齿的发生率。

2．5 氟化物涂料、含氟充填材料和含氟牙线 2000年以来，含氟复合树脂、含氟玻璃离子水门汀等含氟黏结剂及充填材料已成功应用于预防牙龋。玻璃离子水门汀在充填后释放氟离子的时间相对较长，因此可以抑制继发龋;含氟的复合树脂及树脂化玻璃离子水门汀同样可在充填龋洞后长时间低水平地释放氟，可以形成大量的氟化物，沉积于牙釉质表面。国外研究表明［20－21］，使用玻璃离子水门汀充填龋洞的受试者，唾液中氟离子水平明显高于使用树脂化玻璃离子水门汀者，而树脂化玻璃离子水门汀的氟离子释放量又大于复合树脂的氟离子释放量。刘桥等［22］的体外实验结果证明，使用含氟树脂充填离体牙7 d后，牙釉质表面的显微硬度明显高于使用不含氟树脂充填离体牙者，说明材料中释放的氟增强了材料边缘釉质的抗酸性;且标本微渗漏实验观测结果表明，含氟树脂具有良好的边缘封闭性能，因而对继发龋具有潜在的预防作用［23］。

2．6 氟化物缓释控释装置 氟化物口腔内缓释控释装置(IFRD)早在1976年以前就已开展过基础及临床试验。在口腔中因该装置能够长期小剂量地释放氟，可以明显降低受试者的平均患龋率。国内学者［24］将IFRD镶嵌于义齿基托中，发现唾液中变形链球菌水平降低，牙齿表面菌斑基质中变形链球菌及其他细菌的细菌酶受到抑制，因而造成菌斑内pH值升高;并观察到已局部酸蚀的釉质脱矿程度减缓并停止，并出现再矿化，硬度增加。动物试验证明在植入IFRD前后大鼠颌骨、肝、脑中氟离子水平差异无统计学意义，IFRD是一种安全有效的防龋装置，可应用于可摘局部义齿［24］。然而有国外学者通过临床观察，发现有23%的患者使用该装置12周后，局部黏膜出现刺激症状，另有9%的患者装置的控释膜受到破坏而脱落。Billing等［25］报告临床使用IFRD 6个月后，对患者唾液进行检测，发现氟离子浓度使用前平均 0．07 μg/ml升至 0．69 μg/ml。但 Marin 等［26］学者对49例顽固性牙本质过敏症患者使用释氟量为0．04 mg/d的IFRD进行治疗，观察到28 d后患牙的牙本质过敏症状得到明显改善。

2．7 材料中加氟活动义齿基托 国内研究［27］发现，将义齿基托表面与基牙牙颈部相邻的小部分热凝树脂置换为自凝树脂(其内含有20%的CaF2成分)，会使基牙牙菌斑内氟离子的浓度明显增加，并可达到防龋效果，而且唾液氟浓度无显著变化。郭菁等［28］将单氟磷酸钠添加到热凝及自凝塑料中，测试材料力学性能有无改变，结果表明氟化物添加量为20%以下时，材料的力学性能不受影响。传统热凝及自凝塑料的理化性能有一定的局限性，其强度较低、脆性较大、塑形后气泡增多、在口腔环境中极易变色、成孔性易于沉积菌斑等，因此作为局部义齿的基托材料逐步被新型的弹性仿生义齿材料所代替。弹性仿生义齿材料是由聚碳酸酯尼龙类复合材料构成的高分子活性塑料，其弹性、韧性、抗折性能好、耐腐蚀，有良好的压力成形性，可耐260～290℃高温体积稳定不变形，无毒无味生物安全性良好，且成本低廉，是理想的活动义齿基托材料［29－30］。唐震宇等［31］通过体外实验证明，将添加了0．8%氟化钠的弹性义齿材料浸泡在37℃的人工唾液中1年，其力学指标无明显降低(P＞0．05)，直到2年后扯断强度和弯曲强度测量值才开始下降，说明含氟弹性义齿材料耐老化性能良好，适合在口腔环境中长期使用。在基托材料中添加氟化物可以通过增加局部氟离子浓度的作用来预防基牙的龋坏，同时通过氟化物对菌斑中细菌的抑制作用，对牙周病的预防也能产生积极的作用，因此有利于协助医师完成国家口腔健康三级预防，为患者节省用于治疗龋病和牙周病的费用，具有极大的临床意义和社会经济效益。

3 结论与展望

局部应用氟化物防龋可以有效抑制牙釉质的脱矿、促进再矿化，增强牙齿的硬度及抗酸蚀性能，达到预防和减少龋齿发病率的目的。目前局部用氟防龋趋向于在口腔材料中加氟，并要求在牙齿表面附近长期保持较低的氟离子浓度。主要需要解决的是加氟材料在使用后，人体的安全性问题及材料如何才能以长期稳定的速率缓释氟。随着牙体充填材料和活动义齿基托材料应用的日益广泛，为达到预防基牙龋的目的，寻求更加安全简单的局部给氟的方法，研发出更为安全理想的含氟材料，确保在材料中添加入的氟化物既能够持续有效的发挥防龋的作用，又不降低材料的理化性能，将是未来的研究方向。

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