侧脑室脑膜瘤的显微外科治疗

刘若平 肖 泉 庞 刚 徐 鹏

(广西壮族自治区人民医院神经外科，南宁市 530021，E－mail:gxnnlrp@163．com)

侧脑室脑膜瘤多为良性且预后较好，但由于其位置深在，与重要结构毗邻，肿瘤全切有一定难度，根据肿瘤起源及主体位置科学合理地选择入路行显微手术是提高疗效的关键［1］。我科2003～2013年共收治42例侧脑室脑膜瘤患者，均行显微外科手术切除，取得良好效果，现对本组病例的诊断及手术治疗做回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组侧脑室膜瘤患者42例，其中男17例，女25例，年龄16～65岁，平均37岁，病程6个月至4年。42例均有头痛表现，恶心呕吐、视盘水肿28例，视力障碍25例，后期出现发作性头痛呕吐10例，肢体感觉及运动障碍13例，记忆力下降4例，精神症状3例，失语6例，同向偏盲4例。42例均行头颅CT及MRI检查，均为单发病灶，肿瘤位于左侧24例，右侧18例;肿瘤位于侧脑室三角区37例，位于体部5例;肿瘤钙化6例。15例行全脑血管造影术，显示脉络膜前动脉供血11例，脉络膜后动脉供血并向侧方移位4例。42例均经病理检查确诊。

1．2 手术方法 42例均在全身麻醉下行显微外科手术全切除肿瘤。有5例术前3～7 d行肿瘤供血动脉介入栓塞，微导管超选进入脉络膜前动脉肿瘤供血支，将肿瘤血管床及供血动脉一并栓塞后再手术;37例术前未行肿瘤供血动脉栓塞。采用顶枕叶皮质入路12例，在大脑纵裂旁开3～4 cm、中央沟后方1 cm至顶枕沟纵向切开顶叶4～5 cm直达肿瘤;采用颞顶枕(三角区)入路25例，在外耳道上方4 cm及向后4 cm处切开皮层;采用胼胝体前部入路5例，中线冠状缝前切开胼胝体2 cm，进入侧脑室体部。3例肿瘤直径小于3 cm患者整块切除，其余病例将肿瘤分块切除。术后常规放置侧脑室外引流管3～5 d。

2 结果

42例患者均顺利完成手术，术后行CT或MRI检查显示肿瘤完全切除。5例术前行肿瘤供血动脉栓塞患者，术中平均出血量为350 ml，平均手术时间为4 h;37例术前未行肿瘤供血动脉栓塞患者，术中平均出血量为750 ml，平均手术时间约为5 h。12例采用顶枕叶皮质入路患者，术后发生同向偏盲4例，25例采用颞顶枕(三角区)入路患者术后发生同向偏盲4例，治疗后均无明显改善;轻偏瘫7例，治疗3个月后均恢复正常，无其他并发症，无手术死亡。42例术后均获随访，随访时间为1～10年，平均4．6年，目前未见肿瘤复发。术后病理检查结果:纤维型脑膜瘤28例，上皮细胞型5例，血管内皮型3例，混合型6例。

3 讨论

3．1 临床特点 侧脑室脑膜瘤起源于侧脑室脉络丛的蛛网膜或血管外膜，好发于侧脑室三角区，其供血主要来自脉络膜前动脉或/和脉络膜后动脉，发生率约占颅内脑膜瘤的0．5% ～4．5%，占侧脑室肿瘤的 20% ～30%［2］。该肿瘤生长缓慢，且侧脑室代偿空间大，早期常无明显临床症状;当肿瘤较大时可导致颅内压增高，表现为头痛、呕吐和视盘水肿［3］。由于肿瘤在脑室内有一定活动度，因而可产生“活瓣”作用，头痛间歇性发作，易误诊为血管神经性头痛［4］，本组有10例患者有类似症状。视力障碍、记忆力减退、癫痫和精神症状、意识障碍及同向偏盲、步态不稳、失语、外展神经麻痹、面瘫和感觉障碍等是该病常见临床表现，当肿瘤压迫内囊时导致对侧肢体乏力、偏瘫［5］。本组42例患者中有25例(59．5%)出现视力障碍，可能与肿瘤主要位于侧脑室三角区且肿瘤直径较大有关。

3．2 影像学检查 侧脑室脑膜瘤影像学检查主要依靠头部CT及MRI［6］。CT检查侧脑室脑膜瘤的定位准确率为100%，定性准确率为90%［7］，表现为侧脑室(常见三角区)病灶呈类圆形或分叶状，边界清楚;平扫呈略高密度影，增强扫描呈均匀强化，可有钙化灶，侧脑室常有不同程度扩大，MRI可进一步明确诊断。本组42例均行MRI平扫及增强扫描，表现为T1WI呈等信号或略低信号，T2WI呈略高信号或等信号;增强扫描有明显的均匀强化或不均匀强化。MRI可了解肿瘤的解剖位置以及与周围重要结构的毗邻关系，磁共振血管成像(MRA)尚可显示肿瘤供血动脉，为手术入路的选择提供依据。全脑血管造影可显示肿瘤的血供、脉络膜前动脉或/和脉络膜后动脉的异常，包括血管增粗、迂曲和肿瘤染色等。本组有15例行全脑血管造影，显示肿瘤主要由脉络膜前动脉供血11例，脉络膜后动脉供血并向侧方移位4例。

3．3 手术入路 显微手术是治疗侧脑室脑膜瘤的主要治疗方法，但是因肿瘤位置深、血运丰富、质地坚韧，无论采用哪一种手术入路均会损伤脑组织，因此手术难度高、风险大［8］。选择合理的手术入路可提高侧脑室脑膜瘤全切除率，减少术后并发症的发生。原则上是根据肿瘤位置、大小、血供情况、是否位于优势半球、患者术前神经功能障碍情况及术后可能出现神经功能缺失等因素合理选择手术入路［9］。经顶枕皮层入路适用于优势半球侧的侧脑室三角区肿瘤，该入路位于感觉区后方、角回及缘上回上方，正对肿瘤表面，对脑组织损伤小，但对肿瘤供血动脉的控制较困难，且术后可能出现同向偏盲。本组有12例患者采取该入路，术后出现同向偏盲4例。颞顶枕入路经颞上回后部或角回进入侧脑室三角区，其优点是皮质切口平行视放射纤维，且易于处理脉络膜前动脉的肿瘤供血，可减少术中出血及术后视野缺损，缺点是优势半球手术易导致术后感觉性失语或认知功能障碍，因此该入路适用于非优势半球病变者。本组有25例患者的肿瘤位于非优势半球，并且MRI或全脑血管造影显示肿瘤由脉络膜前动脉供血，采取该入路手术，术后出现一过性轻偏瘫7例，同向偏盲4例。侧脑室体部脑膜瘤可采用胼胝体前部入路，该入路具有对脑组织破坏小、能早期处理脉络膜后动脉等优点，但术后有可能出现失连接综合征(视觉－语言失连接)。本组有5例患者采用该入路，术后均无明显神经功能障碍。除以上手术入路外，颞下回入路也适用于侧脑室脑膜瘤，主要适用于侧脑室颞角部位肿瘤，该入路容易显露肿瘤及肿瘤供血动脉，但其缺点是术中易损伤颞袢导致术后视野缺损。此外，术前行肿瘤血管栓塞术，可减少术中出血量，使切除脑肿瘤更加容易［10］。我们在后期对5例富血供脑膜瘤患者，在术前3～7 d行肿瘤血管床及供血动脉栓塞后再手术，术中出血量明显减少，肿瘤质地变软，肿瘤容易切除，且缩短了手术时间。因此，我们主张对富血供脑膜瘤应先行全脑血管造影了解肿瘤血供情况，合适病例行供血动脉介入栓塞后再手术。但侧脑室脑膜瘤供血主要来源于颈内动脉系统，分支相对较细，通常需在全麻下进行，部分患者及家属难于接受。

3．4 手术注意要点 手术切除侧脑室脑膜瘤时需注意以下几点:(1)明显伴有脑积水者应先行脑室穿刺引流，以利于术中显露肿瘤;(2)积极寻找并处理肿瘤供血动脉，以减少失血并可缩减瘤体积。术前可通过血管成像术评估肿瘤血供;体部肿瘤血供可同时来自脉络膜前后动脉;颞角肿瘤血供来自脉络膜前动脉;枕角及三角部肿瘤由脉络膜后动脉供血［11］;(3)较小肿瘤可切开皮质入路，肿瘤较大时需行皮质造瘘;(4)术中注意用棉片保护室间孔，避免血液流入对侧或第三脑室，尽早识别脑室内侧壁Monor孔后缘的丘纹静脉，防止损伤;(5)肿瘤较小时(直径3 cm以下)可完整切除，较大者须分块切除，为减少分块切除导致失血过多，术中可采用控制性低血压;(6)肿瘤切除后，应电凝所见脉络丛，减少脑脊液的分泌，防止术后可能发生脑积水;(7)彻底止血，清除脑室内积血及止血吸收性明胶海绵;(8)术后常规脑室外引流3～5 d，待血性脑脊液变清后夹管24 h，病人无明显颅内压增高症状后拔管。

脑膜瘤手术难度大，术后并发症多，术前介入栓塞后再手术切除可减少术中出血量，并提高手术全切率［12］。合理的手术入路加上显微外科技术，避免损伤重要结构是提高肿瘤全切率及减少术后并发症的关键。

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