“三步曲”腔内手术方案治疗嵌顿性输尿管上段结石效果观察

倪 颖，周广臣，丁雪飞，周金才，王启明，姜大业

(1.南通大学附属建湖医院泌尿外科，江苏 建湖 224700；2.扬州大学附属苏北人民医院泌尿外科，江苏 扬州 225001)

“三步曲”腔内手术方案治疗嵌顿性输尿管上段结石效果观察

倪 颖1，周广臣2，丁雪飞2，周金才1，王启明1，姜大业1

(1.南通大学附属建湖医院泌尿外科，江苏 建湖 224700；2.扬州大学附属苏北人民医院泌尿外科，江苏 扬州 225001)

目的 探讨“三步曲”腔内手术方案治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效与安全性。方法回顾性分析建湖医院2014年1月至2015年1月术前沟通应用“三步曲”腔内手术方案治疗的100例嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料。“三步曲”腔内手术方案为术前做好沟通，术中根据情况选择单纯输尿管硬镜+钬激光(第一步)，必要时联合COOK NTrap网篮(第二步)，如遇结石上移或可能的困难，随即改用输尿管软镜下钬激光碎石(第三步)；确实难以实施腔内手术的情况下改开放性手术。结果1例肉芽组织致管腔闭锁的患者改开放手术，行输尿管狭窄段切除再吻合。2例输尿管下段狭窄硬镜进镜困难，留置内支架2～4周后再处置成功。余97例患者“三步曲”一期腔内手术均治疗成功。99例治疗成功患者中，单纯输尿管硬镜+钬激光碎石方案52例，联合NTrap网篮方案33例，使用输尿管软镜下钬激光碎石14例。所有患者术后均无严重并发症发生。平均住院5.5 d。拔输尿管内支架前摄腹部平片示结石全部排尽。结论“三步曲”一站式腔内手术方案治疗嵌顿性输尿管上段结石安全、有效、经济。

输尿管结石；输尿管镜；钬激光；碎石术；腔内手术

输尿管上段结石的腔内手术治疗成功率一向被认为是最低的。原因是手术中可能发生完全或部分结石颗粒的移位，结石一旦移位到肾内后，若无其他设备与技术条件，只能置管后再配合体外冲击波碎石(ESWL)等其他治疗，或造成结石残留，或迁延了病程，延长了患者的痛苦。建湖医院在2013底完善了技术与设备条件，2014年1月至2015年1月应用“三步曲”腔内手术方案治疗嵌顿性输尿管上段结石100例，取得良好效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组100例，男性62例，女性38例；年龄19～78岁，平均46.1岁；术前常规CT检查，左侧54例，右侧41例，双侧5例；结石均位于输尿管腰段(骶髂关节以上)；1例双侧输尿管结石患者的右侧有2枚结石(腰段、盆段各1枚)；结石：左右径3～28 mm，平均(6.1±4.9)mm；前后径3～22 mm，平均(5.9±3.6)mm；上下径估值(层数×层厚)：5～30 mm，平均(10±5)mm；结石最大径面图像中心约75的区域测定CT值：最大值为1 628 Hu，最小值为68 Hu。

1.2 方法

1.2.1 设备 美国Lumenis科医人60 W钬激光、COOK公司(Cook Urological INC，USA)生产的NTrap网篮、日本Olympus纤维输尿管软镜URF/P5、德国WOLF F8/9.8输尿管硬镜。

1.2.2 “三步曲”腔内手术方案 术前做好沟通，术中尽量使用单纯输尿管硬镜+钬激光(第一步)，必要时联合COOK NTrap网篮(第二步)，如遇结石上移或可能的困难，随即改用纤维输尿管软镜下钬激光碎石术(第三步)。确实难以实施腔内手术的情况下改开放性手术。

1.2.3 手术方法 一般选择喉罩全麻，患者截石位。电视监视下输尿管硬镜顺着尿道入膀胱，以F4导管或0.035in亲水性导丝为引导进入输尿管。如遇输尿管狭窄进镜困难，则沿导丝推入双J管，导尿后结束手术，次日出院，2～4周后再处理。输尿管硬镜成功进入管腔后控制进水，上镜达结石下方时观察肉芽组织增生包裹情况，注意结石边缘有没有空隙，有空隙时可先用导丝软端探试能不能通过，注意结石会不会移位、松动，若导丝能擦着结石边缘通过，则在助手帮助下取出导丝换成NTrap网篮，确认通过结石后张开网篮，经硬镜的另一工作通道置入365 μm的钬激光光纤碎石(常采用能量1.0～1.5 J，频率10～30 Hz)，如结石较大，输尿管条件允许，可由助手掐着网篮留在体外的长度，退镜，将网篮体留置在工作通道外进镜，可取得较大的视野摆幅、多角度碎石，效率更高。倘若结石嵌顿的比较紧，不能通过导丝，可采用小能量点碎结石，注意控制水流，视野浑浊时先排水再进水，使视野清楚，也可使局部组织降温，减少输尿管狭窄的概率。当结石有松动时，应避免大颗粒碎石被水流冲走，必要时留置NTrap网篮。尽量将结石碎成小颗粒，镜下以导丝为参照物，一般不要超过导丝直径的2倍以上。部分患者结石嵌顿的不紧，不经意间完整地返回了肾内，或较大的碎石颗粒已经返回了肾内，或因输尿管管腔大，网篮翻转导致结石溜进了肾内时只能中转改输尿管软镜下碎石术。方法：肾盂输尿管内留置导丝，退镜，沿着导丝以左右旋转式推入COOK F12软镜输送鞘(UAS)，退出鞘芯与导丝，URF/P5纤维输尿管软镜进入鞘内，进入肾盂，辨别盂盏方位，找及结石后用200 μm的光纤击碎结石，要求碎石颗粒均小于5～10倍的光纤直径。碎石结束，退鞘，在硬镜监视下留置双J管，导尿后结束手术。常规抗生素、利尿、助排石治疗，手术次日拔导尿管，摄腹部平片(KUB)，双J管位置正常、无发热与显著肉眼血尿即可出院。

2 结果

1例肉芽组织致管腔闭锁的患者改开放手术，行输尿管狭窄段切除再吻合；2例输尿管下段狭窄硬镜进镜困难，留置内支架2～4周后再处置成功；余97例患者“三步曲”一期腔内手术均治疗成功。99例治疗成功患者中：单纯输尿管硬镜+钬激光碎石方案52例，联合NTrap网篮方案成功33例，使用纤维输尿管软镜下钬激光碎石成功14例。1例骶岬前凸显著导致硬镜弯曲治疗困难的患者改用输尿管软镜下碎石后治疗成功。所有患者术后均无严重并发症发生。平均住院5.5 d。双J管术后1～3个月内门诊膀胱镜下拔除。拔管前再摄KUB，结石全部排尽。

3 讨论

输尿管上段结石的微创治疗方法有：ESWL、输尿管镜下碎石术(URL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、微通道经皮肾镜碎石术(MPCNL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)等。对于嵌顿性输尿管上段结石不宜采取单纯ESWL，具体治疗方法一向取决于医疗单位的技术与设备完善情况。

URL是经人体自然通道的手术，创伤小，操作相对简单，可以同时治疗双侧的输尿管结石，镜下碎石方式可以是气压弹道，也可以是钬激光。因输尿管下段或管口狭窄造成置镜困难的本组占2%，留置双J管2～4周后一般都能上镜成功。因为碎石、钳石可能会反复进出输尿管，因此不主张对狭窄输尿管段进行机械性扩张。我们也不主张激光烧灼结石下方的肉芽组织，理由是可能造成出血，影响视野，额外的创伤可能增加输尿管狭窄的机会。我们的做法是不管肉芽、不管结石多大，只要能看见结石臀部，先碎石，待结石边缘有了空隙，置导丝通过结石，有了水流流动有利于保持清晰视野与局部组织降温。主张小能量、高频率钬激光碎石，从边缘蚕食结石，能减少结石移位，对边碎边向上移位的结石颗粒可以反复钳取下移后再碎，能单纯应用输尿管硬镜+钬激光碎石成功的(第一步)，尽量不增患者的负担。腔内手术治疗困难时即时改开放性的或腹腔腔下的手术是必须的，肉芽组织增生导致的输尿管狭窄、闭锁时，切除狭窄段再吻合或比单纯切开取石更为有益。

嵌顿在UPJ附近的结石，很多人认为不适宜行URL，理由是结石特别容易返入到肾内。十年前我们也认为这类患者只适宜行PCNL或MPCNL。随着URL技术的熟练掌握与NTrap网篮的应用，这个观点得已改变。NTrap网篮由镍钛合金丝编织而成，展开后成为一张伞状网，能有效防止碎石的逆行移位，减少结石残留[1]。由于没有伞尖样引导头，能在肾盂内打开，碗样“兜”着结石，利于激光碎石，这是其他类型的结石阻挡器材没有的优势。NTrap网篮可以与激光光纤同在硬镜工作通道内操作。管腔条件好的情况下也可将网篮置于硬镜工作通道外，取得较大的视野摆幅、多角度碎石，工作效率更高。注意助手应掐着镜外网篮体的长度，减少上镜时篮体的跟进，或造成网篮翻转、结石滑脱。激光可以造成网篮损坏，因此激光瞄准光应始终对着结石点射，小能量、高频率。我们不主张重复使用网篮，置网前应在体外做一次收放动作，确认网篮收放自如，无机械故障后再进入体腔。输尿管硬镜联合NTrap网篮的钬激光碎石术(第二步)显著增加了嵌顿性输尿管上段结石的治疗成功率，患者也就没必要接受PCNL、MPCNL、RUL等有创的手术。

部分患者由于结石嵌顿的不紧，不经意间完整地返回了肾内，或较大的碎石颗粒已经返回了肾内，或因输尿管管腔大，网篮翻转导致结石溜进了肾内时只能中转改输尿管软镜下钬激光碎石术。早先由于输尿管软镜易损坏、高成本，限制了该诊疗技术的发展。近些年来由于UAS、纤细激光光纤的使用与软镜制造工艺的进步，使输尿管软镜下钬激光治疗输尿管上段、肾内结石，甚至肾内铸形结石成为可能，并已经取得了长足的进步与推广。对于＜2 cm肾内结石的处理更安全、有效，体现了ESWL、PCNL、MPCNL等无法比拟的优越性[2]。因治疗费用相对较高，所以我们将输尿管软镜下钬激光碎石术列为第三步方案。与电子镜相比，纤维软镜的成本更低，视野清晰度优于可拆卸软镜。对于输尿管硬镜治疗困难的结石(本组1例，患者的骶岬前凸显著，致硬镜弯曲)只要能通过导丝留置UAS，使用软镜手术也能取得成功。由于基本无创伤，输尿管软镜手术适合于孤肾、肥胖、老年、ESWL治疗无效等尿路结石人群。做好围手术期的细节管理、切断感染的入侵途径、术前控制尿路感染、常规使用UAS、术中低压冲洗保持水流通畅、避免手术时间过长等措施，可以有效避免输尿管软镜手术后的发热等并发症[3]。

综上所述，“三步曲”一站式腔内手术方案治疗嵌顿性输尿管上段结石安全、有效、经济，值得推广。

[1]郭和清,周高标,李建业,等.输尿管镜下NTrap网篮配合钬激光碎石术治疗输尿管结石[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(7): 504-509.

[2]桂定文,杨嗣星,张青汉.输尿管软镜治疗肾结石的现状和展望[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(5):452-457.

[3]资小龙,阳旭明,陶学庭,等.输尿管软镜和微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肥胖患者输尿管上段结石的对比分析[J].中国内镜杂志,2014,20(5):544-547.

R693+.4

B

1003—6350（2015）24—3695—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1332

2015-07-08)

2013年盐城市医学科技发展计划项目（编号：YK2013090）

倪 颖。E-mail：niying998@163.com