黄色肉芽肿性胆囊炎45例诊治分析

王蔚蓝，孙海明

（浙江省长兴县人民医院 普外科，浙江 湖州 313100）

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种临床较少见的良性胆囊病变[1]。XGC临床表现无明显特异性，与常见急慢性胆囊炎相似，由于XGC常侵犯周围组织，并与周围组织形成致密粘连，临床影像学检查常提示胆囊壁增厚或胆囊占位性病变，易被误诊为胆囊癌。本院自2007年1月至2013年2月因胆囊炎、胆囊结石行胆囊切除术5052例，其中诊断为XGC共45例，占0.89%，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组45例，男17例，女28例，年龄38～76岁，平均（49.4±5.0）岁。全组均有反复右上腹痛，病程6个月～15年，伴恶心、呕吐33例，伴右腰背部放射痛24例。就诊时急性腹痛发作16例，其中伴发热12例，体温37.5～39.0 ℃，伴黄疸4例，查体上腹部或右上腹部有不同程度压痛，Murphy征阳性11例。

1.2 影像学检查

本组患者均行B超检查，45例均提示有胆囊结石，2例同时有胆总管结石；全组病例均提示胆囊壁增厚，厚度3～25 mm，5例提示胆囊占位性病变，胆囊癌可疑。为进一步明确诊断，上述5例患者行上腹部增强CT检查，均提示胆囊壁不同程度增厚，胆囊壁内低密度结节4例，胆囊黏膜线均匀增强并见完整黏膜线3例。

1.3 实验室检查

本组有37例术前行肿瘤标记物CA19-9、CEA、CA125检查，结果提示：CA19-9不同程度增高有8例，为57～1200 U/mL，平均360.5 U/mL，进一步分析该8例患者，均伴有急性胆囊炎，术后再次复查CA19-9为正常范围。CEA、CA125均于正常范围。

1.4 治疗方法

45例中行开腹手术34例（含行腹腔镜中转开腹7例），其中单纯胆囊切除术29例，胆囊切除+胆总管探查术2例，胆囊大部分切除术2例，胆囊切除+肝脏楔形切除术1例；行腹腔镜胆囊切除术（LC）11例。术中大部分病例可见胆囊与周围器官或组织粘连明显，胆囊三角解剖较为困难，同时可见胆囊壁不同程度增厚。术中见胆囊均含结石，其中7例胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，2例合并有Mrizzi综合征（均为I型）。12例患者术中因怀疑胆囊癌行快速冰冻切片检查，结果报告均为XGC。

1.5 结果

术后切口感染2例，少量胆漏2例，经换药、引流而治愈，其余无并发症发生。术后胆囊切除标本病理检查结果均为XGC，均伴有胆囊结石，伴急性单纯性或化脓性炎16例。术后41例随访6个月～5年（4例因联系困难而失访），5例偶有上腹部不适等症状，经检查未见明显异常，其余随访患者恢复良好。

2 讨论

XGC是一种特殊类型的慢性胆囊炎症，临床发病率较低，文献[2]报道其占所有胆囊炎性疾病的0.7%～13.2%，本组为0.89%。XGC发病机制至今尚不十分明确，目前认为可能与胆囊的急性炎症和胆汁梗阻等综合因素有关[3]。因胆囊壁炎症以及微小脓肿形成，胆汁沿破裂的阿氏窦或黏膜溃疡不断渗入胆囊壁，导致胆囊慢性炎症反应，巨噬细胞聚集并吞噬胆汁中胆固醇与磷脂后，形成富含脂质的泡沫样组织细胞。随着病程进展，纤维组织大量增生，炎性肉芽肿形成，胆囊壁增厚并与周围器官或组织形成不同程度的粘连或浸润，甚至形成内瘘。

由于XGC无特异性临床表现，目前术前诊断较难。本组患者术前均表现为急慢性胆囊炎，且均合并有胆囊结石，但无一例术前诊断为XGC，究其原因，可能与XGC临床表现无特异性、辅助检查特异性不强以及医生对其认识不足等因素有关。在术前影像学检查中，B超检查无特异性表现，CT检查可有以下特征：胆囊壁增厚伴胆囊壁内低密度结节，胆囊内壁黏膜线完整，无明显的胆道梗阻以及邻近组织出现炎性浸润[4-5]。在术前肿瘤标记物检查中，从本组检查结果来看，对于无急性胆囊炎发作者，CA19-9、CEA、CA125未见明显增高，而对于部分胆囊炎急性发作患者，CA19-9不同程度增高，但术后指标均回归正常，可见CA19-9增高与胆囊急性炎症有关。

因XGC术前往往不能明确诊断，而部分病例表现为胆囊壁明显增厚、胆囊占位或者与周围组织明显粘连，与胆囊癌表现有相似性，容易误诊，所以，术中病理诊断显得尤为重要。若镜下发现有成片的泡沫细胞、组织细胞夹杂以纤维母细胞和炎细胞组成的特征性肉芽肿性结构即可诊断XGC[6]。因此，对于术中可疑病例行术中冰冻切片检查是鉴别胆囊良恶性疾病的明智之举。本组12例行术中快速冰冻切片检查，均明确诊断为XGC。值得一提的是，本组有一例老年女性患者，术前检查发现胆囊占位、胆囊结石，术中见胆囊与结肠、十二指肠及网膜明显粘连，分离很困难，胆囊壁肿块样增厚伴胆囊结石，当时手术医师考虑晚期胆囊癌，手术切除胆囊价值不大，准备关腹结束手术，其时快速冰冻切片检查报告为XGC，于是继续行胆囊切除术，术后患者恢复良好。

治疗XGC首选胆囊切除术，大部分XGC可顺利行胆囊切除术，部分与肝脏或与周围组织粘连明显，分离困难者，可行胆囊大部分切除术，而不必强行完全切除胆囊。术中如遇有胆囊与空腔脏器形成内漏者，则需根据情况进行相应的修补。关于XGC行LC治疗，本组有18例行LC，11例顺利完成，7例因术中分离困难或怀疑胆囊癌而中转开腹，中转开腹率为38.9%。笔者认为，因XGC特殊的病理特点，常给术中分离带来困难，行LC术中转开腹率较高，因此，术者需要较为丰富的腹腔镜手术经验，对部分病例要进行术中冰冻活检排除胆囊癌，术中可充分应用吸引器钝性推、吸、刮等方法进行分离，部分病例可从胆囊底部开始分离，逆行切除胆囊，胆囊与肝脏粘连致密难以分离者，可行胆囊大部切除术，残留胆囊黏膜予以电灼，但是对于胆囊三角粘连严重、与周围脏器形成内漏以及怀疑胆囊癌者，应及时中转开腹，以策安全。

[1] 何敏, 王坚, 陈涛, 等. 黄色肉芽肿性胆囊炎诊治分析 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2013, 19(3): 232-233.

[2] Guzmán-Valdivia G. Xanthogranulomatous cholecystitis in laparoscopic surgery [J]. J Gastrointest Surg, 2005, 9(4): 494-497.

[3] Kim HO, Yun JW, Shin JH, et al. Outcome of laparoscopic cholecystectomy is not influenced by chronological age in the elderly [J]. World J Gastroenterol, 2009, 15(6): 722-726.

[4] 朱玉春, 王建良, 周伟, 等. 螺旋计算机断层扫描对鉴别黄色肉芽肿性胆囊炎和厚壁型胆囊癌的价值 [J]. 中华消化外科,2012, 32(8): 514-518.

[5] 郎宁, 刘剑羽, 王永进, 等. 多排螺旋CT鉴别诊断黄色肉芽肿性胆囊炎和胆囊癌 [J]. 中国医学影像技术, 2011, 27(2): 333-336.

[6] Hsu C, Hurwitz JL, Schuss A, et a1. Radiology-Pathology Conference: Xanthogranulomatous cholecystitis [J]. Clin Imaging, 2003, 27(6): 421-425.