消化道手术中胆管损伤16例临床分析

胡继东，吴波，吴保安

（江苏省泗洪县人民医院 普外科，江苏 宿迁 223900）

胆管损伤是肝胆外科永久的议题，其病变复杂，处理困难，损伤形成胆管狭窄，反复发作的胆管炎是胆道领域的难题，我院于2009年5月至2014年5月共收治消化道手术3210例，其中发生的胆管损伤16例，占0.5%，与国内相关报道0.4%～0.7%相当[1]，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例，其中男7例，女9例，年龄28～69岁，平均45岁。腹腔镜下胆囊切除术10例（62.5%），腹腔镜下胆囊切除术中转开腹手术1例（6.3%），胆囊切除术+胆总管切开取石3例（18.8%），胃癌R2根治术1例（6.3%），十二指肠憩室切除术1例（6.3%）。

1.2 损伤病因及部位

按中华医学会外科学会胆道外科组指南[2]进行损伤分类，I型损伤（胆总管远段损伤）4例（25.0%）；II型损伤（肝外胆管损伤）10例（62.5%），其中横断5例（31.3%）、横断加钛夹夹闭1例（6.3%）、电灼伤3例（18.8%）、误缝1例（6.3%）；III型胆管损伤（肝内胆管损伤）电灼伤2例（12.5%）。

1.3 损伤处理方法

本组16例中，3例首次损伤置腹腔皮管引流，无腹膜炎体征，行保守治疗，胆漏2～3个月自行停止，3例中1例胃癌R2根治术中误缝胆管，缝线针孔漏胆汁，2例为胆囊床电灼伤肝内胆管。2例胆管侧壁损伤，5例胆管端端损伤，行4-0可吸收线修补，置T管3～9个月，其中1例患者术后1个月T管滑脱。3例远端胆管损伤行4-0可吸收线修补，T管引流3个月，腹腔皮管引流2周。1例行十二指肠憩室切除手术误伤十二指肠乳头患者，术后出现黄疸、胆瘘、腹腔感染和腹腔出血并发症，二次手术行止血，腹腔双套管引流冲洗3个月，置鼻肠管行肠内营养1年。2例行胆管空肠Roux-Y吻合术。

1.4 结果

10例获得随访，随访率（62.5%），随访时间2年，其中无临床症状8例；偶发胆管炎症状，保守治疗能控制1例；1例胆管端端吻合患者术后因胆管狭窄，反复发作胆管炎，肝功能反复异常，1年后行胆管空肠吻合术，治愈。

2 讨论

2.1 胆管损伤的原因及预防

2.1.1 病理因素：（1）胆囊坏疽，胆囊穿孔，萎缩性胆囊炎。本组3例。（2）胆囊三角区严重充血水肿，严重粘连和瘢痕形成，慢性胆囊炎反复发作。（3）胆总管末端结石嵌顿，长期压迫反复炎症性损伤。笔者认为如遇胆囊炎症较重，有坏疽、穿孔、解剖异常时，应及时中转开腹，逆行切除胆囊，在处理胆囊三角时，结合手触摸下进行，必要时切开胆囊寻找胆囊管，避免损伤胆总管。

2.1.2 医源因素：（1）手术指征、手术时机及方法选择不当。（2）术者胆道相关基础知识不足和手术操作水平较低，对胆囊切除术潜在风险认识不足或过于自信，操作粗暴，过度牵拉，致胆道损伤。本组5例。（3）LC术者缺乏严格的腹腔镜专业培训，电灼损伤致胆道损伤，中转开腹指征把握不当[3]。（4）未能严格遵循胆道探查的正确操作步骤是造成远端胆管损伤的主要原因，尤其是探查或取石困难时局部组织水肿，更易造成损伤。本组3例。术者丰富的临床经验和精细的手术操作是预防胆管损伤的关键，我院4例胆管横断损伤手术，均是由过于自信、操作粗暴、过度牵拉胆总管，使胆管异位而误断。我们借助李平军等[4]的“推拉牵引-放松归位-反复确认”技术，解剖胆囊三角时反复对胆管底及胆囊壶腹部推拉牵引，使胆囊和胆总管恢复到生理位置，多次确认胆囊管、胆总管、肝总管走向，达到预防胆道损伤的目的，取得了很好预防胆管损伤的效果。我院3例患者在取胆总管末端结石困难时，粗暴操作导致其损伤。对于这种情况应充分游离十二指肠降部和胰头，用手触摸引导器械，尽量少用或不用金属器械尤其是较细器械，预防减少胆管损伤。

2.2 胆管损伤的诊断和治疗

2.2.1 术中胆管损伤：争取早期发现，尤其是及时发现。吴广川等[5]学者总结了以下方法有利于早期发现：手术结束前常规检查肝外胆管是否完整及胆囊管断端钳夹是否牢靠；常规干净纱条擦拭术野，若有黄染，常常是胆管损伤；取出胆囊后常规剖视，尤其是对手术困难和有怀疑者，检查胆囊上有无异常管道附着，切断的是否是真正的胆囊管。胆管损伤的预后与首次修复和胆道重建的时机密切相关。若术中能够及时发现并采取及时手术，局部组织不存在炎症、水肿问题，且可提供选择的手术方式较多、预后较好。笔者认为，术中发现立即修复的，无论是胆管修补，胆管端端吻合或胆管空肠Roux-Y吻合都能有不错的效果，手术方式要根据胆管损伤的情况而定。本组5例胆管横断损伤，修整胆管后组织缺损＜10 mm，黏膜光整，管径＞5 mm，对合无张力，用4-0可吸收线吻合，另戳孔置T管支架引流6～9个月，其中4例治愈，1例术后1个月T管滑脱，2个月后出现胆管狭窄，反复发作胆管炎，肝功能反复异常，1年后行胆管空肠Roux-Y吻合术，随访2年，治愈。对于胆管修复后，保留支撑管的时间笔者认为支撑管放置6～12个月为宜。

2.2.2 术后胆管损伤：未能及时诊断的胆管损伤术后早期可出现一些非特异性的临床症状如腹痛、腹胀、畏寒发热、持续的恶心呕吐、皮肤和巩膜黄染等。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。实验室检查WBC计数和中性粒细胞比例升高，肝功能可持续性的异常改变[2]。发生胆漏时胆汁可从腹腔皮管流出，或从切口渗出，也可进入腹腔造成胆汁性腹膜炎。胆道梗阻可分为完全性和不完全性，患者出现不同程度的梗阻性黄疸，实验室检查结果表现为进行性肝功能异常，血清TBil和ALP等胆系酶谱升高。随着医学发展PCT加ERCP检查，可明确胆管损伤部位、MRCP重建胆管系统，可显示胆管损伤的部位和程度[6]。术后一旦确诊应尽早实施手术，解除梗阻。根据我院术后胆管损伤治疗经验总结认为：（1）术后发现有胆漏无腹膜炎者，保持腹腔引流通畅，严密观察腹部体征及全身情况，3个月后根据胆管狭窄情况二次手术。（2）术后出现胆汁性腹膜炎，急诊行胆道重建手术。对于患者状态较差，尤其是局部炎症较重，应遵循损伤控制手术的理念，应用创伤最小的术式，达到局部充分引流，最大限度控制消化液漏出量，改善全身状态的目的，尽早进行肠内营养是关键。（3）对于胆管完全夹闭无胆汁性腹膜炎患者，可2～4周后胆管扩张达10 mm以上行胆管空肠Roux-Y吻合术。

[1] 洪磊, 项和平, 耿小平. 医源性胆道损伤42例临床分析 [J]. 肝胆外科杂志, 2012, 20(6): 436-437.

[2] 中华医学会外科学会胆道外科学组. 胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版) [J]. 中华消化杂志, 2013, 12(2): 81-95.

[3] 杨成林. 医源性胆道损伤20例分析 [J]. 肝胆外科杂志, 2011,19(2): 117-119.

[4] 李平军, 嵇振岭, 孙鸿源, 等.“推拉牵引-放松归位-反复确认”技术在预防腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的临床价值[J]. 中华肝胆外科杂志, 2011, 17(2): 102-103.

[5] 吴广川, 胡先典. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点及诊治 [J].中华肝胆外科杂志, 2006, 12(3): 172-174.

[6] 郭卫, 刘忠民, 杨栋, 等. 医源性胆管损伤23例临床分析 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2013, 25(2): 154-455.