无创机械通气治疗急性左心衰竭研究进展

潘姿颖　蒋静涵

摘要：急性左心衰竭（ALHF）是急诊常见危重急症，及时给予呼吸支持改善缺氧在抢救的过程中尤为重要。近年来由于无创通气技术的日趋成熟与不断发展，其在循环系统疾病领域的应用越来越受到国内外学者的重视。进一步开展无创机械通气在治疗急性左心衰方面的基础及相关临床研究将有着重要的意义及广阔的临床应用前景。

关键词：急性左心衰竭；无创机械通气；疗效分析

1概述

急性左心衰竭（Acute Left Heart Failure， ALFH）是指由于突然发生心脏结构和功能的异常，导致急性心排血量显著降低，组织器官灌注不足，出现受累后静脉的急性淤血、肺水肿甚至心源性休克[1]。ALFH是心血管疾病最常见也是最为严重的结局，近年随着环境和气候不断的变化，心血管病患者数量逐年增多，急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者也逐年上升，其死亡率亦随着疾病发展而逐步增加，严重影响患者生活质量及身体健康的慢性疾病，给社会造成了极大的危害和负担。左心衰竭合并呼吸衰竭患者由于依从性下降，在目前的医疗技术下无法治愈因而只能通过规范化的医疗治疗来控制患者病情的发展。因此，对急性左心衰竭的积极有效治疗和预防手段的探讨与研究具有非常重要的意义。近年来研究显示[2]，尽早主动使用无创正压通气（CPAP）治疗ALHF，不仅可以缓解通气，还能有效缓解病情和提高抢救成功率。在此主要对近年来国内外无创机械通气在治疗急性左心衰方面的研究进展予以综述。

2急性左心衰竭（ALFH）病理生理

急性左心衰患者主要是由于各种诱发因素引起心排出量急剧减少和或左心室瓣膜性急性反流，引起左心房压力增高，肺静脉回流不畅，导致肺泡顺应性下降，引起气体交换障碍，并导致严重的呼吸衰竭[3]，伴有不同程度的低氧血症。可发生心源性休克或心搏骤停。如缺氧不能及时改善，很快会造成机体各重要脏器不可逆的缺氧性损害，如缺氧性脑病、心功能受损、代谢性酸中毒等[4]，病情会迅速进展导致死亡。

3急性左心衰的机械通气治疗

传统临床方法多以药物为主，主要使用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力剂等药物，通常采取鼻管吸氧纠正缺氧，在无效时采用面罩加压给氧。一般来说，病情较轻的患者经常规治疗后症状好转，但对于一些危重症的患者，单纯应用传统的常规治疗效果不佳，且有较高的死亡率[5]，预后极差。

3.1机械通气 机械通气是借助呼吸机来模仿呼吸生理的改变，代替、控制心肺功能不全的患者自主呼吸运动，根据是否建立人工气道分为"有创"或"无创"。有研究显示适时采用正压呼吸（机械通气）是治疗心力衰竭伴严重的低氧血症最有效的方法[6]。机械通气可使血氧饱和度维持在正常范围，提高心肺功能，有效的防止进一步多脏器功能衰竭。在实际操作中根据不同的情况对患者实施不同方式的机械通气对控制病情有积极的意义[7]。

3.1.1无创机械通气 有研究认为无创机械通气对于急性左心衰竭的缓解和抢救有重要的作用[8]。无创性压力支持呼吸机对ALHF患者早期给予合理的机械通气治疗，可迅速的缓解急性左心衰竭的呼吸功能等临床情况[9]，是急性左心衰竭抢救的有效手段之一[10]。

3.1.2无创通气治疗适应症 无创通气治疗适应症：①有明确心脏病史；②均有不同程度端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺布满干啰音等急性肺水肿表现；③增加药物雾化吸入的疗效；④神志清醒，自主呼吸存在；⑤经传统抗心衰治疗30min，症状仍未缓解患者；⑥严重呼吸衰竭。

3.1.3无创通气治疗禁忌症 绝对禁忌证为：①无心跳或呼吸；②呼吸弱、昏迷；③容易误吸；④解剖学异常；⑤伴其他器官功能障碍（血流动力学不稳定、消化道大出血等）。

相对禁忌证为：①气胸；②气道分泌物多；③心肌梗塞及其他疾病引起的心力衰竭；④休克；⑤严重低氧血症和酸中毒。

3.2无创机械通气治疗急性左心功能不全的进展及疗效 历来认为机械通气对左心功能不全患者血液循环有负面影响：如胸腔内压增高，回心血量减少所致的心排量下降，血压下降及有可能增加冠脉缺血等。但也有研究认为由于降低后负荷的作用显著强于前负荷，故左心室射血量可不下降，甚至可以增加心脏每搏输出量和左室射血分数。与有创机械通气相比，无创正压机械通气NIPPV在使用方便的同时，可更快的改善生理状态，生命体征和血气指标和减少插管的必要性[11]，从而降低了创伤性及感染率，并发症少且轻。所以，对于急性左心衰使用无创呼吸机治疗越来越受到人们关注。特别是在院外急救医疗中，由急性心源性肺水肿引起的严重呼吸困难是急救医疗服务中的常见病症，无创正压通气治疗严重的呼吸困难，因操作简单，并发症少，在急救医疗中的应用越来越多[12-14]，Sameer Mal等[15]研究发现，应用NIPPV使院内死亡率下降42%，IPPV需求下降63%，两组在ICU停留时间或住院时间上无差异，在院外急救医疗应用NiPPV治疗成人严重呼吸困难是一种有效的方法。Park M[16]等认为Bi-PAP（双水平气道正压通气）呼吸机模式更符合患者对通气压和呼吸形式的需求，可作为首选。随着缺氧跟酸中毒不断的纠正，抗心衰及血管活性药物能更好的发挥作用。同样Dib[17]等应用持续气道正压通气治疗急性重度心力衰竭，表明患者氧合提高，血压、心率及呼吸频率下降都趋于稳定，证实其可行而且有效。也有研究发现，采用有创-无创序贯机械通气，可以有效的改善可改善肺换气功能，提高动脉氧分压，并缩短人工气道保留时间有助于减少并发症[18]。

对于应用呼吸机的时间，Cooper等研究证实早期应用呼吸机可以阻止或延缓部分心力衰竭患者的器官功能衰竭转向不可逆。邓志辉[19]结论认为，只要是急性左心衰竭出现有低氧血症就可以使用无创机械通气，而且疗效显著。这些研究也证实了最大限度地保证供氧，从而防止终末器官功能障碍的重要性[20]。

目前，呼吸机辅助通气用于急性心肌梗死所致肺水肿的意见尚不统一，以往考虑机械通气对血流动力学产生的影响，将心肌梗塞列入机械通气的禁忌证，心肌梗死引起的肺功能不全是有创通气指征[21]，Vital FMR等[22，23]研究的35例病例分析证明，急性心源性肺水肿的患者使用NiPPV治疗后明显减少了医院的死亡率和需要机械通气的概率，且没有不耐受治疗或心肌埂塞等并发症明显增加。解学贵等[24]研究表明应用无创机械通气（NIPPV）可降低内分泌的激活而减少心肌损伤，提高血氧饱和度，提高LVEF，改善心功能，增加冠脉血流，促进损伤心肌恢复。Rusterholtz等主张在急性心肌梗死患者合并心力衰竭中应用是安全有效的[25]。也有研究显示应用无创正压通气治疗在充血性心力衰竭患者同时监测NT-proBNP ，其浓度能有效降低，改善氧合[26，27]。以上研究表明无创机械通气首选CPAP（持续正压通气），而BiPAP（双水平气道正压通气）可应用于CPAP治疗失败和PaCO2>45mmHg的患者，可改善心源性肺水肿患者的临床病情，从而能避免气管插管和降低死亡率。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。

综上所述，急性左心衰是一种危重病，处理不及时将危及患者的生命，因此如何采用及时又有效的治疗方法，使患者度过危险期，恢复健康是每个临床医师所面临的严峻问题；而无创机械通气的应用，为处理急性左心衰开阔广泛的前景。近年来，随着无创机械通气技术的不断完善，对于抢救和治疗心肌梗死患者，可以越来越多的使用无创机械通气这一有效的生命支持措施来缓解患者症状，帮助患者安全度过危险期，为下一步的手术治疗提供机会。

3.2.1 使用BiPAP呼吸机造成患者不耐受和影响疗效的原因及处理措施 使用呼吸机治疗急性左心衰时，部分患者因极度烦躁常出现人机不适，从而加重缺氧及心功能不全的恶性循环；由于面罩引起不适，患者常不能耐受；当压力过大时出现胃胀气等并发症；不合理的操作也是造成患者不耐受和影响疗效的重要原因，如设置合理的通气压力，尤其PEEP，是治疗成败的关键。若压力过低，萎陷的肺泡容易复张，会使患者呼吸费力，难以改善低氧血症，从而达不到正压通气治疗左心衰的目的；若气压大于所给氧流压力，不仅会引起气压伤，而且可抑制循环的压力，使得血压下降，心输出量减少，导致PaO2下降。

处理措施：①评估病情及选择合适的监护条件；②告知患者无创机械通气的重要性以及相关的操作；③选择合适的连接方式（鼻罩或口鼻面罩）；④压力选择：开始时选用较低压力，氧流量为2.5L/min，逐渐增加气压至18～20cm H2O[28]，既能有效改善血氧饱和度，且对血压影响不大；⑤血氧饱和度保持在90%以上；⑥检查是否漏气；因此，无创机械通气治疗急性左心衰竭应根据患者的具体情况和对治疗的反应来调整参数，具体通气模式压力调整均应根据患者治疗反应随时进行，以获得合适的治疗水平；一般来说，I型呼吸衰竭通气模式首选持续气道内正压（CPAP），II型呼吸衰竭首选压力支持通气+呼吸末正压通气（PSV+PEEP）。同时要加强与患者的沟通，防止（鼻面）罩漏气等，从而确保顺利通气。

无创机械通气应用于心血管领域具有以下的优势：①无创性和操作简便；②避免气管插管引起的心脏骤停以及插入食管等并发症；③气道压力稳定，人机配合良好，能提高患者的舒适感；④感染等并发症发生概率少；⑤不影响正常的进食、说话功能；⑥患者均较易撤机。

3.2.2无创机械通气治疗急性左心衰的机理 ①改善肺功能：增加肺泡通气量，呼吸机直接提供高浓度氧，增加气体交换和动脉内氧含量[29]，能够提高血氧饱和度，改善氧合；②机械通气可减轻呼吸肌做功及氧耗量，减少CO2产生，减少酸中毒；③PEEP的功能，可增加肺泡内压，防止或减少肺泡毛细血管的渗出，提高功能残气量和有效气体交换面积[30]；④使胸内压增加，使静脉回流适当减少，左室前负荷减低[31]；⑤双向正压通气使胸腔负压下降，降低左心室后负荷[32]。因此，无创机械通气可与常规药物协同作用，迅速有效提改善呼吸循环，降低心肌耗氧量，从而改善心功能，是治疗ACPE的有效手段[33]。

4结论

BiPAP和CAPA治疗ACPE的疗效已得到国内外许多学者的肯定[34，35]。机械通气能迅速改善缺氧，已经成为急性左心衰竭治疗的起始治疗方案[36]。其作为临床上的重要医疗设备，随着人类对急性左心衰竭病理生理以及无创机械通气对RSSA系统影响的认识，通过正确选择无创通气模式和参数，以及呼吸机技术的不断完善，相信不久人们能看到在药物疗效不佳的情况下，无创机械通气在治疗急性左心衰竭患者中显示出明显的优势，如：无创通气治疗急诊急性左心衰竭安全有效，有助于左心衰竭的纠正和呼吸肌疲劳的恢复，减轻了患者的症状，并且显著降低病死率[37]，可以使很多ALHF患者避免气管插管[38]，减少气管插管的发生率，缩短治疗疗程，减少费用，可作为有适应症的ALHF患者首选的机械通气方式。值得临床推广，从而成为一线治疗的有效方法。

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编辑/申磊