认知

雷美容　朱树贞　孙慧

摘要：目的 本研究调查认知-行为干预法对早产低体重儿母亲心理健康的影响。方法 选择符合入选标准的早产低体重儿（妊娠<34w，出生时体重<2500g）72例按入院先后顺序依次分为实验组（36例）和对照组（36例）进行研究。对照组母亲实施常规探视，并阅读"认识早产宝宝行为"的宣传册。实验组每次约1h/每2d一次的认知--行为干预--即帮助母亲认识早产儿的行为及照护等方面的知识讲解和指导。干预后用焦虑、抑郁自评量表评估两组早产低体重儿母亲的焦虑及抑郁状态，并采用独立样本t检验分析其效果。结果 两组早产低体重儿母亲的焦虑，抑郁明显减轻，其差异有显著统计学意义（P<0.05）。结论 早期对早产低体重儿母亲实施认知--行为干预可有效减轻其焦虑和抑郁，促进心理健康。

关键词：认知-行为干预；早产低体重新生儿；母亲心理健康

尽管医疗技术的发展，早产儿的生存率明显提高[1]，但由于早产儿各器官功能发育不成熟，极易出现各种并发症而通常需要特殊监护，尤其置于新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Unite，NICU）的早产低体重儿，由于环境中存在连续的、高强度的噪音和光线，以及频繁的医疗护理操作带来的疼痛等刺激，将导致更多早期生长发育障碍[2-5]；同时，NICU这种全封闭式的、高压的治疗环境不仅对婴儿的生理健康造成严重的影响，而且对婴儿父母，尤其母亲，因环境导致母婴身体与情感分离及无助的负性情感和缺乏足够的知识指导如何与其婴儿保持互动而引起产后焦虑、抑郁等心理障碍的发病率明显增加[6-8]，其中Poehlmann等[9]研究者发现33%的早产低体重儿母亲患有抑郁症及Carter等人的研究还表明，NICU新生儿母亲焦虑和抑郁的患病率分别是18%和22%[10]。不仅如此，这种消极的情感体验还将进一步影响其父母将来的角色[11，12]，且更易影响婴儿行为和认知功能的发展[13-15]，如我国赵淑英等合作者的追踪研究表明27.08%的早产儿在4～8岁患有行为问题。因此，早期采用干预措施对促进早产低体重儿的生长发育及其父母的心理健康具有重要的社会意义。为此，我院对72例母婴分离母亲进行临床对照试验，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2012年5月～2013年8月在我院 NICU住院的早产低体重儿（胎龄≤34w，出生时体重≤2500g）及其母亲共72对。母亲纳入标准：①第一次分娩；②年龄≥20周岁；③可熟练读写汉语，文化程度初中及以上；④愿意将新生儿放入 NICU。 其中具有下列之一项及一项以上者作为排除标准：母亲排除标准：①明显听力和言语障碍；②经医生已确诊的精神疾病病史；③产后抑郁（采用抑郁自评量表筛选>70分）；④有吸毒史。婴儿排除标准：①多胞胎；②先天性畸形；③新生儿窒息复苏后；④早产儿合并症，如缺氧缺血性脑病、颅内出血等；⑤正在接受机械辅助通气治疗；无以上排除标准，且转入NICU 1h内生命体征基本稳定，不需氧气支持的早产儿为研究对象。按住院先后顺序依次将研究对象分为干预组和对照组各36对，实验前两组早产低体重儿及其母亲的社会人口资料学特征等方面无显著性差异（P>0.05）。同时，在实验前获得全部研究对象父母的知情同意权，并执行签字程序。

1.2方法

1.2.1制定"认识早产宝宝行为"宣传手册 研究者依据"提供照护的要点（Keys to Care-giving）"[16]和"早产儿发育和行为的特点（Developmental and Behavioral Characteristics of Preterm Infants）"[17]编制，其主要内容分为两部分：即早产儿的行为（运用图片并附文字说明早产儿的外貌特征、早产儿的行为、早产儿的暗示、早产儿的喂食互动）和母亲的角色（关于母亲在早产儿喂养、护理、保暖等方面的知识）。

1.2.2认知-行为干预方法 实验组实施认知-行为干预时间为每次完成一个阶段内容（约1h）/每2d一次，共4w。在早产儿进入NICU后即将"认识早产宝宝行为"宣传手册发给其母亲，且其母亲出院后研究者3次/w电话咨询。其程序分为：第一阶段为婴儿进入NICU后2～4d内开始，然后根据"认识早产宝宝行为" 宣传手册内容并结合视频里该早产儿的表现依次进行讲解。并请母亲注意观察该婴儿的行为，指导母亲读懂早产儿的行为暗示，及时给予正确应对措施。第二阶段重复第一阶段内容，并增加喂养知识，更换尿布方法。第三阶段，重复第一、二阶段内容并添加运用模拟人指导并练习新生儿沐浴方法。第四阶段，重复前三阶段内容同时运用模拟人指导并练习新生儿按摩方法。在每次干预前，研究者都将早产儿在NICU的情况通过计算机网络信号同步将视频传输到探视房间，护士指导母亲观看其婴儿视频，并同时解答其母亲关心的问题。干预方法由研究者及经过统一指导培训的护士具体实施。对照组采用常规护理法，即按照医院常规，早产儿母亲进行常规探视。当早产儿进入NICU后，1次/w通过计算机网络视频观看其早产儿在NICU的情况，护士常规解答其母亲关心的问题。首次探视时，母亲将会得到"认识早产宝宝行为"的宣传手册。

1.2.3 调查方法 研究者利用调查问卷现场面对面的方式收集资料，问卷包括一般社会人口资料学问卷和评估早产儿母亲心理状况问卷（焦虑自评量表 Self-Rating Anxiety Scale，SAS和抑郁自评量表 Self-Rating Depression Scale，SDS）[18]。研究者于干预前收集两组新生儿及其母亲一般社会人口学资料，及干预后（第2w、第4w）分别评估母亲的心理状态。

1.2.3.1 一般社会人口学资料问卷 一般社会人口学资料问卷内容包括母亲年龄、教育水平、收入、焦虑、抑郁。

1.2.3.2焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS ）和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS） 该量表用以评定早产低体重儿母亲的焦虑和抑郁状况，每个量表各由20个项目，每项有4级评分（1～4分），最高分80分，得分越高，焦虑或抑郁倾向越严重。其中SAS量表得分低于50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑和≥70分为重度焦虑；而SDS量表轻度抑郁得分为53～62分，中度抑郁63～72分和重度抑郁>72分。两个量表都已被广泛应用于临床实践和科学研究中[19，20]，具有较好的信度，其Cronbach' s a 系数分别为0.709～0.768； 0.778～0.783。

1.2.4 统计方法 采用统计软件SPSS15.0建立数据库，应用两独立样本t检验（independent-Samples T Test）法对数据进行分析，研究认知--行为干预对早产儿母亲心理状态的影响。

2结果

2.1 研究对象的主要社会人口资料学特征 该研究共79名早产低体重儿及其母亲，其中5名母亲（实验组2名和对照组3名）未能完成试验全过程数据的测量。实验组两名早产低体重儿母亲在干预第2w由于身体不适退出；对照组一名早产低体重儿母亲由于其婴儿发生并发症需转院治疗及另两名母亲出院后拒绝继续参与而退出研究。最终干预对象共72名，干预前实验组和对照组早产低体重儿母亲的焦虑得分分别45.35±15.32和45.71±15.58；抑郁得分46.98±16.21和46.94±16.19，且两组在年龄、文化程度、家庭年经济收入均无显著性差异（P>0.05）、SAS、SDA，见表1。

2.2干预后两组早产低体重儿母亲的心理状况比较 t检验结果表明，干预后实验组和对照组相比，早产低体重儿母亲的焦虑、抑郁得分明显降低，其差异有显著性统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

认知行为学习理论（Cognitive Behavior Learning Theory）是指通过改变个体的不良认知以达到问题行为减轻或消除的一种思想和方法。该理论认为当个体遭遇压力事件时，机体会通过神经内分泌的变化引起情绪的改变，该压力事件的不可预见性越强导致心理应激反应越明显，造成的身心紊乱越严重。如果个体在应激事件发生之前就对其有一定程度的了解即可缓解身心的应激反应。本研究结果表明通过早期对早产低体重儿母亲实施认知-行为干预-即"认识早产宝宝行为"的教育行为干预活动，其母亲产后"焦虑、抑郁"心理障碍的程度明显减轻，与国内外研究结果一致[21-24]。其原因由于研究者运用认知行为学习理论，识别母亲对早产儿的不良认知，通过满足早产儿父母对NICU陌生环境及早产低体重相关生理、治疗、护理等知识的了解，帮助母亲正确认识和理解早产儿的生理特点和行为暗示，消除母亲早期错误的认知和及时调整消极的情绪影响，从而有效促进母婴互动[23]；而且可减轻由于缺乏信息和医护人员的支持帮助[25]而导致的恐惧、紧张、忧伤、内疚等精神、心理压力反应，提高其积极应对的能力[26-28]。

本研究在干预过程中还发现，受中国传统文化"坐月子"习俗的影响和对NICU的管理制度不理解，婴儿家属尤其希望能够参与照顾及护理和治疗措施的选择与制定，提示NICU工作的医护人员不但应加强同婴儿家属的沟通，给予更多的信息支持，从而及时解除其思想顾虑；而且应充分利用医院现有的条件，积极探索多种信息支持方式和NICU管理模式，如将"认识早产宝宝行为"手册上相关内容制作成动画多媒体，在NICU探视间滚动播放，及建立"以家庭为中心"和"以社区为中心"相结合照护模式，营造更广泛的医护交流渠道和谐的医患关系。

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编辑/申磊