胆管损伤因果关系判定标准的探讨

唐 弘 蒋士浩

胆管损伤因果关系判定标准的探讨

唐 弘①蒋士浩①

胆管损伤是由于创伤或腹部手术误伤引起的肝内、外胆管损伤，医源性胆管损伤占绝大多数，既往被视为手术并发症。医学鉴定中，何种情形下属于正常手术并发症或是构成医疗损害存在因果关系，目前尚缺乏统一的判定标准。文章研究了江苏省医学会医学鉴定中心组织开展的13例胆管损伤鉴定案例，分析其中存在的共性因素，试建立有关胆管损伤致医疗损害存在因果关系的判定标准，力求案情相同鉴定结论应大致相同。

胆管损伤 医疗损害 因果关系判定

胆管损伤是由于创伤或腹部手术误伤引起的肝内、外胆管损伤，临床上分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤两类，后者占绝大多数，医源性胆管损伤既往被视为手术并发症。我国法律对医疗损害的归责采用过错责任原则，即医疗机构及其医务人员只有在对医疗损害的发生存在医疗过错的情况下才承担民事责任，无过错即无责任。并发症的归责与免责是指患者发生并发症后责任的归属原则。

但是在医学鉴定中，什么情形下属于正常手术并发症，什么情形下构成医疗损害存在因果关系，目前尚缺乏统一的判定标准，有些鉴定专家往往持有只要是并发症就不应是医疗损害的观点，以致相似的案例中由于鉴定专家组观点不同、鉴定水平的不同，导致鉴定结论有较大的差异。

本文研究我中心自2004年至2011年共组织开展的13例胆管损伤鉴定案例，分析其中存在的共性因素，试建立有关胆管损伤致医疗损害存在因果关系的判定标准，力求案情相同鉴定结论应大致相同。

1 13例胆管损伤案例医学鉴定结果分析 见表1、2

表1 13例胆管损伤医学鉴定结果

表2 10例胆管损伤案例构成医疗损害因果关系原因分析

3例不构成因果关系原因分析：诊断明确，手术指征明确，术式选择恰当，术中发现胆道损伤后，及时中转开腹，并行胆管宫肠ROUK-Y吻合术。

2 鉴定标准的引用

人民卫生出版社《外科学(第7版)》；人民卫生出版社《临床诊疗指南(外科学分册)》；人民卫生出版社《外科临床路径》；人民军医出版社《临床技术操作规范(普通外科分册)》《江苏省手术分级管理规范》；人民卫生出版社《外科手术学》。

3 基本思路

根据临床诊疗常规、规范对诊疗活动的过程进行评判，运用医学临床知识、逻辑思维判断医疗行为与胆管损伤之间的因果关系。

4 胆管损伤的定义和发病原因

医源性胆管损伤是指在上腹部手术过程中造成的胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术，少数发生于胆道探查术、胃大部切除术、肝切除术，也可发生于十二指肠手术、胰腺手术、肝动脉栓塞术、肝移植术等。损伤部位以胆囊管与肝总管汇总形成胆总管处最常见。

4.1 胆囊切除术引起胆管损伤 常见原因有：(1)解剖变异：胆管系统的解剖变异，如胆囊管过短或缺如，胆囊管与肝总管汇合的角度异常(两管平行)、位置过高(肝门处)或过低(十二指肠后下方)，胆囊管异常汇入左侧或右侧肝管、副肝管、迷走胆管等。(2)局部病理因素：胆囊三角处炎症，粘连、瘢痕形成，引起局部解剖结构紊乱；甚至可能有胆囊颈部的结石嵌顿和压迫肝总管，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘(Mirizzi综合征)；致术中解剖困难或辨认错误，引起胆管损伤。(3)手术操作失误：误将胆总管当作胆囊管结扎并横断，特别是胆囊动脉出血时盲目钳夹止血更易发生；或在结扎胆囊管时过度牵拉胆总管，致使部分胆管壁被结扎；或损伤撕裂胆管壁引起狭窄。(4)热源性损伤：胆囊三角区用电刀解剖或电凝止血，因电热传导效应而造成胆管壁的热损伤和炎症反应，产生迟发性胆管狭窄。(5)缺血性损伤：手术时剥离胆管周围的组织过多，引起胆管周围血管丛损伤，造成胆管缺血性损伤，日后产生胆管狭窄。

4.2 上腹部其他手术误伤胆管 如肝叶切除术中，因第一肝门的结构保护不够，引起保留侧肝管损伤；胃大部切除术中，强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻；肝移植术，因供肝缺血时间过长、胆管周围血管丛损伤，术后引起以肝内胆管多发狭窄和扩张为特征的胆管树损害等。

4.3 行LC(腹腔镜胆囊手术)时导致胆管损伤 除了以上的原因，腹腔镜仪器本身的技术条件也是潜在的危险因素。首先手术医师受二维摄像系统图像视野欠清晰的影响，其次手术操作仅靠器械完成，不能用手触摸而缺乏体会，此外光源及镜头自下而上当向头侧偏右牵引胆囊时，胆囊颈部将Calot三角区遮挡使胆囊管与胆总管夹角变小，易将胆总管误认为胆囊管而结扎，胆囊管粗短或与胆总管并行时更易于发生[1]。

5 有关并发症医疗过错判断的依据

5.1 医务人员是否尽到风险预见义务 并发症一般情况下是可以预见的，关键是对患者的围手术期处理是否严谨、完整，例如术前准备工作是否充分，手术指征、适应症是否恰当；手术的必要性及手术方式是否合理；对术中可能发生的意外和防范措施是否关注；术后治疗及预后评估是否认真等方面。如果应当预见而未能预见到并发症的发生，则说明医务人员未能尽到结果预见义务而构成医疗过失。

5.2 医务人员是否尽到风险告知义务 《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情。《医疗事故处理条例》规定在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。如未能尽到此义务，则可以认定其违反了法定的告知义务而构成医疗过错。

5.3 医务人员是否尽到风险回避义务 即医务人员采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。并发症的相对可避免性决定了在一定条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。只要医务人员能够证明其在手术中严格遵守了技术操作规范，并对不良后果的发生给予了充分的注意，那么医务人员无须承担责任。

5.4 医务人员是否尽到医疗救治义务 在并发症发生后，医务人员是否及时并采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。医务人员应当采取积极有效的防范措施，包括及时组织病例讨论，必要时请上级医院会诊指导或者转院，并坦诚向患方如实沟通病情和补救措施等，尽可能取得患方的理解和配合，以最大限度地减少并发症的损害后果。

6 因果关系的分析

6.1 以下情况可排除因果关系 诊断正确，有手术适应症；术前检查完善，排除相关禁忌症[2]。手术实施过程中发生胆道损伤及时发现，中转开腹，完成合理的补救性术式，且术后恢复情况好，无损害后果发生。

6.2 以下情况可判定医方在诊疗过程中存在的过错与患者损害后果之间存在因果关系 (1)手术资质的问题。医院等级、手术者资质不具备条件，超范围手术，由于经验和处理能力欠缺，导致手术操作程序上失误，如对胆管系统的解剖变异和局部存在的病理因素的认识不足，术中处理方法不合理，导致医疗损害后果的发生。(2)围手术期的准备不完善。术前诊断依据不充分、术前准备工作不完备、手术指征欠明确、手术方案不合理、手术操作不细致、术后管理不严谨等。(3)术中处理不当。术中发现胆囊局部炎症水肿或粘连严重、胆道畸形、解剖不清时，手术操作不谨慎。例如手术野不佳、胆囊三角区解剖不清楚时，手术方案和手术操作步骤成了关键。使用电刀作电凝止血或者组织分离时不严谨致胆管热源性损伤，过多剥离胆管周围组织，损伤胆管周围血管丛致胆管缺血性损伤，尤应注意腹腔镜胆囊切除有困难时应及时中转行开腹手术，避免发生胆道损伤[3]。任何一个环节失误，都可发生医源性胆管损伤。如医方未注意到上述手术操作技巧，应判定存在过错。(4)改变或扩大手术未履行向患方告知义务，未获得患方认可同意手术的卫生法律依据及记录，都与因果关系有相关性。(5)术后对病情观察不仔细、记录不完整的问题。胆管损伤的症状出现后未及时觉察，未及时记录、未及时治疗、处理不当，以致患者出现极为严重和难以恢复的后果等，应认为与医方的诊疗行为不当存在因果关系。

1 吴在德，吴肇汉. 外科学 [M]. 第7版，北京:人民卫生出版社，2012：557-559.

2 中华医学会.临床技术操作规范普通外科分册[M].北京:人民军医出版社，2007：179-185.

3 张权昌.腹腔镜胆道损伤分析研究处理[J].医学信息,2015,28(15):142-143.

·本文编校 朱 毅·

2015-06-02；

2015-08-10)

①江苏省医学会医学鉴定中心 南京市 210008