小青龙汤合四逆汤治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及热带假丝酵母菌肺部感染验案1则

周袁申 招煦杰 郭力恒 颜 芳

(广东省中医院重症医学科，广东 广州 510000)

肺部感染患者多合并多重耐药细菌、真菌感染，我们在临床中应用小青龙汤合四逆汤配合呼吸机，并未使用抗生素治疗，对患者的病情好转起到极其关键的作用。现举验案1则如下。

杜某，男，86岁。2010－11－02入院。家属代诉:反应迟钝伴咳嗽、咯痰、气促3 d。冠心病、心力衰竭病史20年，今已无发作。原发性高血压病史20余年，帕金森综合征8年(未系统治疗)。6年前因反复肉眼血尿发现“前列腺癌”，经直肠前列腺穿刺并双侧睾丸切除术。

患者长期居住老人院，3年前因“右股骨粗隆间骨折”开始长期卧床，近2年来“痴呆”失语，平时语言刺激可有转颈侧目等应答反应，可乘坐轮椅，可呼叫护工排大便。2010－09－30，患者因“咯痰、气促3 d”于我院心血管科住院，诊断为:①多发性脑梗死(双基底节区，放射冠);②肺部感染(右下肺炎症);③冠心病(心功能Ⅲ级);④血管性痴呆;⑤帕金森综合征。经抗感染等治疗后好转出院。近3 d，患者再次出现咳嗽，咯黄白色痰，量多，气促，低热，痴呆，失语，呼之不应，由家属呼120送至我院急诊科，现为求进一步治疗由门诊拟“肺部感染，脑梗死”收入院。

入院症见:神清，精神疲倦，失语，痴呆，语言刺激无应答，左上肢肢体可见不自主活动，疼痛刺激下右下肢可见屈曲动作，右上肢肢体对疼痛刺激无反应，咳嗽，咯黄白色黏痰，呼吸少许气促，无发热，无汗出，无恶心呕吐，饮水呛咳，间断入睡，二便失禁。舌红，苔干，脉弦滑。

查体:胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双下肺可闻及湿啰音。心前区无隆起，叩诊心界向左下稍扩大，心音低，心率68次/min，律欠齐，偶可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

入院辅助检查:血常规，白细胞计数(WBC)12.9 ×109/L，中性粒细胞(NEUT)0.752，血红蛋白(Hgb)115 g/L，血小板计数(PLT)254×109/L。血气分析:酸碱度(pH)7.459，二氧化碳分压［p(CO2)］4.36 kPa，氧分压［p(O2)］8.41 kPa。X线胸片示:①考虑慢性支气管炎，未排除右下肺炎症，建议复查。②心影增大，左室大为主，主动脉硬化。③右隔面明显抬高，除外隔下病变。痰培养结果示:该菌为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)。痰培养:真菌培养+药敏定量为热带假丝酵母菌。中医诊断:喘证(外寒内饮)。西医诊断:①呼吸衰竭;②肺部感染;③多发性脑梗死(双基底节区，放射冠);④冠心病(心功能Ⅱ级);⑤原发性高血压病3级(极高危组)。考虑患者外邪未解，心下有水气，或咳，或喘，或渴，为外邪引动内饮，肺失宣降则咳，寒饮迫肺，肺气上逆故喘，水饮不化，津液不滋则渴，舌干。四诊合参辨证为“外寒内饮”，当以小青龙汤加减散寒逐饮，并配以四逆汤温振肾阳，鼓舞正气，加紫菀、款冬花、射干以化痰降气平喘，使用生附子、生天南星、细辛、生半夏以加强温阳化痰逐饮之力。治宜散寒逐饮。药物组成:麻黄5 g，生附子 15 g，生川乌头15 g，生天南星30 g，细辛25 g，生半夏65 g，干姜 25 g，五味子 15 g，桂枝 25 g，白芍药 25 g，炙甘草 30 g，芥子(黄芥子)15 g，茯苓(云茯苓)25 g，蜜紫菀 25 g，蜜款冬花 25 g，射干 10 g，生姜40 g，大枣15 g。浓煎至300 mL，分3次温服，最后1次在明晨服。

配合平衡针针刺升提、偏瘫穴位醒脑通络，每日2次，每次针刺3次;雷火灸气海、关元穴以温中补气，每日1次，每次30 min;坎离砂外敷涌泉穴益气补阳，每日1次，每次30 min;并予黄芪注射液20 mL静脉滴注益气扶正，每日1次;西医治疗以营养支持为主，同时给予吸入用复方异丙托溴铵溶液、盐酸氨溴索雾化平喘，每日2次;患者血氧低，给予双水平气道正压天创通气(BIPAP)呼吸机持续辅助通气支持治疗［吸气压力(IPAP):12 cm H2O，呼气压力(EPAP):6 cm H2O］。

2010－11－10二诊，6剂后，复查血常规:WBC 8.92 × 109/L，NEUT 0.716，Hgb 118 g/L，PLT 188 ×109/L。血气分析:pH 7.46，p(CO2)4.71 kPa，p(O2)17.13 kPa。患者咳嗽、咯痰、气促情况较前明显缓解。上方继续服用5剂。

2010－11－15三诊，复查血常规:WBC 6.94×109/L，Hgb 104 g/L;多次痰培养:未见培养出病菌。复查X线胸片感染较前吸收。患者咳嗽不明显，无气促，气道内可吸出白色黏痰，量不多，双肺呼吸音较前转清，但仍可闻及少许湿啰音。处理:停用BIPAP呼吸机辅助通气支持，继续守方治疗。

病情好转，于2010－11－22出院。患者出院后继续以桂附理中汤加减善后，随访3年未再次入院。

按:《伤寒论》曰:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤证属外感风寒，引动内饮，水寒射肺，“治病必求于本”，故治当发汗蠲饮，内外合治。方中麻黄辛温行散，外散表寒，内畅三焦;桂枝助麻黄宣散寒邪，通畅阳气;白芍药酸敛护阴，与桂枝相伍，有调和营卫之功;干姜、细辛同用，一则符合“病痰饮者，当以温药和之”之宗旨，二则取干姜、细辛之辛温而散，以宣散上、中、下三焦水寒之邪;五味子敛肺滋肾，宗《内经》“肺欲收，急食酸以收之”之法则，而且取五味子之酸收，一则与麻黄、干姜、细辛同用，亦有宣散和收敛并举之功，收敛肺气之耗散，一散一收，散中有收，以调节肺的宣发肃降功能，二则可防药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，用五味子之酸敛以护肾阴，配合白芍药之酸敛以护肝阴;炙甘草甘温以守中扶正。诸药相合，在外解表散寒，在内温通三焦，具有通治上、中、下三焦寒饮的功效。

其次，在本方中还加用了三生饮的方意(生天南星、生附子、生川乌头)进行治疗，原三生饮一般用于治疗卒中，昏不知人，口眼㖞斜，半身不遂，痰气上壅，咽喉作声，或六脉沉伏，或指下浮盛，但本方用意则在于治痰治水，《伤寒论》曰:“患者有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。”麻黄辛散，发阳气，增胃冷，故去之。附子温能散寒，辛能破饮，故加之。根据患者的临床表现，患者痰多、气促乃水饮不化，凌心射肺之象，故加三生饮取其治疗痰厥之效，以加强温化水饮痰邪之力。

再者，对于老年人来说，多位医家均认为，小青龙汤有发越下焦阳气、拔肾气之虑，凡脉沉、微喘、气短不足以息的虚喘，皆不宜服。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”。故在方中我们加用四逆汤以防肾气耗伤。

最后，我们还在方中加入蜜紫菀、蜜款冬花、生姜、大枣以避免统方温散过度，标本兼顾，既可用于新感外寒内饮之证，又可用于咳喘宿疾外寒引动内饮的标急之证。总的来说，该患者通过大剂量的小青龙汤+四逆汤确实起到奇效。

对于感染，尤其是肺部感染，西医采取的是“对折”治疗，强调杀菌，认为非用抗生素不可，甚至有医生观察到患者发热即用抗生素，连感冒和感染都不作鉴别，导致抗生素的大量滥用。而中医强调的是时时固护正气，扶正以袪邪，在临床实践发现许多肺部感染患者并不一定出现咳嗽、咯痰等典型症状，反而是恶寒、发热、头痛、汗出、肌肉痠痛、口苦口干、纳差、大便秘结等主观不适为主。通过采用六经辨证的思路，根据主症和脉象，分清三阴三阳定位，“随症选方”，药味虽少，更没有直接针对细菌的相关药物，但若辨证得当，往往一剂而知，效如桴鼓，并且没有抗生素药后发热虽退，但咳嗽缠绵、胃纳不佳、大便溏薄等副作用，既能调节气机，鼓邪外出，又能固护正气，因此具有独特而确切的疗效和优势。

本例患者入院以来，由神清淡漠，失语，咳嗽，气促明显，痰多难咯，痰培养示细菌合并真菌感染，而在服用16剂小青龙汤合四逆汤后，神志灵动，咳嗽、气促明显缓解，痰少色白黏，痰培养结果示阴性，该治疗过程中始终坚持中药治疗为主。而最后的结果也显现出中药治疗的卓越疗效。目前的中药治疗服药时间间隔经常是1 d，其实根据西药的药效动力学检测，西药要维持疗效就是需要定期间隔时间的治疗，如大多数抗生素明确有每8 h 1次，甚至每6 h 1次的时间间隔，而为什么中药不能根据一定的时间间隔来给药，但是确实是中药需要煎煮的时间比较长，因此对于本例患者我们采取的是今日煎煮，先服2次，明晨再服1次，这样就可保证药效达到最佳疗效。另外，本例患者使用比较大量的有毒中药并没有出现副作用，复查肝肾功能并没有出现损害。因此，只要煎煮方法正确，中药是安全有效的。