张燕萍教授治疗支气管哮喘经验

张燕萍教授治疗支气管哮喘经验

刘赟邬东华

(北京市海淀区花园路社区卫生服务中心，北京100088)

【关键词】哮喘；名医经验；张燕萍；中医疗法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.03.002

【中图分类号】R289.61；R562.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2015)03-0328-02

作者简介：刘赟(1970—)，女，副主任医师，博士。从事中医内科临床工作。研究方向：中医内科。

收稿日期：(2013-12-31)

张燕萍，中国中医科学院西苑医学院呼吸科主任医师，教授，硕士研究生导师，北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中西医结合学会呼吸病专业委员会委员兼秘书，中华中医药学会内科分会呼吸专业委员会常务委员，北京市中西医结合学会呼吸病专业委员会委员，北京市中医药学会呼吸病专业委员会委员，从事呼吸系统疾病诊疗工作近40年。支气管哮喘是呼吸系统常见病、多发病，是导致患者死亡的主要原因之一，也是世界范围内主要慢性疾病之一。张教授治疗支气管哮喘经验丰富，认为本病应辨证审因，专主于痰，应证同治同，证异治异。治疗上采用衷中参西，分期治疗。我们有幸跟随张教授临床学习，深受启迪，现将其运用中医药治疗支气管哮喘的临证经验整理如下。

1辨证审因，专主于痰

支气管哮喘属中医学哮证、喘证范畴，属本虚标实之证，内因责之于肺、脾、肾三脏不足，导致痰饮留伏，隐伏于肺窍成为哮喘的宿根；外因责之于感受外邪，接触异物、异味及嗜食肥甘厚腻等。张教授认为，究其病源以痰饮为主因[1]。《丹溪心法·喘论》言“哮喘专主于痰”。《金匮要略·咳喘》中提出“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮”。明·秦景明《症因脉治·哮喘》有“哮喘之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或有时令之风，寒束其肌表，则哮喘之症矣”之说。《证治汇补》亦有云：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”

张教授认为，支气管哮喘患者发作时及未发作时，痰始终存在，未发为伏痰，既发为有形之痰，因此祛痰治法应贯穿于治疗的始终。伏痰遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促，甚则不能平卧，加之饮食不节，脾失健运，致内生痰湿。临床上脾虚痰盛患者多见，治痰首要是使脾胃得以运化，脾胃运化则痰无所生，痰除则咳自愈，而脾胃运化之功能得以复健，生化之源得充，正气充盛，则祛邪外出。临床表现可分为有形之痰和无形之痰，不拘于患者自称无痰或少痰，而怯用二陈汤、温胆汤等化痰之剂。祛痰之法以宣肺平喘、健脾化痰为要务，张教授善用麻杏石甘汤宣肺平喘，其中生石膏取其清热作用，不必先煎；痰湿中阻，肺气不得升发，故常合四君子汤、六君子汤、参苓白术散、三仁汤等基础方培土以生金；亦常用陈皮、半夏、茯苓、白术、浙贝母、薏苡仁、山药等，既能理气祛痰，又能健脾祛湿，以绝生痰之源，气道得畅，则咳嗽自愈，亦可酌加藿香、佩兰、石菖蒲等芳香醒脾之药，行气理气之余，还有化湿祛痰之功；痰多者多加法半夏、川贝母、芥子，热痰者多加黄芩、鱼腥草、射干、瓜蒌皮、黛蛤散，涤痰用葶苈子、皂荚丸，豁痰用制天南星、远志、石菖蒲，消痰用莱菔子等。

2证同治同，证异治异

张教授临证主张辨证施治，灵活化裁，证同治亦同，证异治亦异。支气管哮喘急性发作期与缓解期常反复交替出现，外邪与内痰互相影响，形成本虚标实、虚实相因、寒热夹杂的病变。张教授认为，应根据辨证与辨病相结合的原则，从证入手，辨证施治，治肺在先，肺脾同顾，肺肾同补。

3衷中参西，分期治疗

张教授主张治疗本病衷中参西，在充分吸收现代医学治疗支气管哮喘优点的同时，结合中医药治疗。张教授认为，中医药具有多靶向、多环节、用药相对安全及费用相对低廉等优势，使其在支气管哮喘的治疗方面大有可为，而现代医学对支气管哮喘的发病机制、临床分期及治疗等有较系统深入的认识，对中医药在提高治疗支气管哮喘疗效方面有很大的启发及帮助，中西医结合治疗支气管哮喘是大势所趋[2]。

3.1急性发作期急性发作期为六淫外邪侵袭犯肺，引动伏饮，痰浊阻塞气道，导致肺气失宣，呼吸不利，清肃失常，气痰相搏，肺气上逆而喘鸣，咳嗽痰多，胸满气促，甚则不能平卧。①外感风邪，肺气失宣型，治宜辛温透邪。方用三拗汤加味。鼻塞流涕者加辛夷、苍耳子；咳痰不畅者加苇茎、姜半夏、橘皮络、川贝母、紫菀、炙百部。②风寒外束、痰热内蕴型，治宜宣肺降气，祛痰通络平喘，方用麻杏石甘汤加紫菀、炙百部、陈皮、姜半夏、紫苏子、炙款冬花。喘咳重者加葶苈子、莱菔子、广地龙；肺热重者加黄芩；鼻塞流涕较重者加辛夷、苍耳子、露蜂房；盗汗多者加麻黄根。③风寒客表、水饮射肺型，治宜温化痰饮，止咳平喘，方用小青龙汤酌加地龙、僵蚕、紫菀、炙百部、炙款冬花等。

3.2慢性持续期急性期症状已缓解，但患者仍有喘息、气急、胸闷、咳嗽、咯痰等症状，故应着重健脾化痰以杜痰之源。若痰浊白黏，大便较稀，舌淡胖，苔白腻，脉滑，为寒饮内停，以麻杏石甘汤合苓桂术甘汤及二陈汤加味；若素体脾虚，痰湿困脾，纳谷不化，痰浊未清，应培土生金，以六君子汤或星附六君子汤主之；若素体热盛，痰热蕴肺，胆胃不和，咳而呕吐痰液，烦躁不安，大便干结，舌苔黄腻者，宜理气化痰，清胆和胃，方用温胆汤加味，或玉屏风散调护脾肺，加辛夷、苍耳子、蝉蜕、白芷等祛风通窍，防治鼻部过敏症状。

3.3临床缓解期缓解期以脏腑功能失调为突出，尤以肺虚、脾虚为主。痰饮是其宿根，痰饮的形成与肺、脾、肾水液代谢功能失调有关，因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故在缓解期应治其本，减少发作次数。《景岳全书》指出：“此等证候，当倦倦以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈。”朱丹溪曾说：“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。”张教授主张采用“扶正固本，内外合治”的综合疗法治疗，以异功散、六君子汤或玉屏风散调护脾肺，肾虚患者临床上多有夜尿频数、咳甚小便失禁等症，可酌加二仙汤、桂附地黄丸等药。张教授临证中常嘱咐患者生活中远离过敏原，注意锻炼身体，增强体质，运用敷贴外用、膏滋内服的方法使患者易于接受，预防复发。于每年夏季进行三伏疗法，即在初伏、中伏、末伏时进行“冬病夏治”；在冬季开始进行三九疗法，即从冬至开始“冬病冬治”，进行中药穴位敷贴。膏方又称膏滋，是我国传统的滋补、祛除疾病、延年益寿制剂之一，冬季人的阳气内敛，精血内藏，是人体滋补修复、调整气血阴阳的最好时机，哮喘患者适时进行中药膏方调理，则能起到事半功倍的效果。

4典型病例

李某，女，34岁。2012-09-15初诊。立秋时哮喘发作，其后间断应用酮替芬治疗，此次1个月前哮喘再次发作，住院予孟鲁司特钠、美普清等治疗后症状稍有缓解。现夜咳甚，不能平卧，每日发作，咯白黏痰，不易咯出，鼻干，眼干，时有喷嚏，纳可，大便干，2～3 d一行，小便调，舌色红，有瘀斑，苔黄，脉弦微滑。肺功能检查激发试验阳性。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：喘证，痰热蕴肺，气虚血瘀。治宜清热宣肺，化痰平喘。方药：炙麻黄10 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，生甘草10 g，穿山龙30 g，细辛3 g，五味子10 g，紫苏子10 g，瓜蒌30 g，玄参15 g，浙贝母15 g，黄芩10 g，鱼腥草30 g，麦门冬10 g，苍耳子10 g，丹参30 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。服药1周后二诊，咳喘缓解，咯痰减少，痰白不黏，鼻、眼干减轻，舌淡红，上有瘀斑，苔白，脉微滑。患者热势已退，病情稍缓，此时治宜化痰除湿，止咳平喘。方药调整如下：炙麻黄10 g，苦杏仁10 g，麸炒薏苡仁10 g，生甘草10 g，白果10 g，百部10 g，紫菀10 g，白芷10 g，细辛3 g，五味子10 g，紫苏子10 g，神曲6 g，红景天30 g，丹参30 g，黄芩10 g。煎服同前，共7剂。药后诸症缓解，偶有喷嚏，基本不咳，喉间异物感，自觉味咸，无痰，喘息未作，病情稳定，查舌色淡红，有瘀斑，边有齿痕，苔白，脉沉弦。二诊方去紫苏子、百部，加生黄芪20 g、浙贝母15 g、茯苓30 g，调理善后1个月余。1年未再复发。

(指导老师：张燕萍)

参考文献

[ 1]张燕萍，苗青.从痰论治哮喘[J].中国中医药信息杂志，2005，12(8)：97-99.

[2]张燕萍，王冰.支气管哮喘中西医结合治疗策略探讨[J].北京中医药，2009，28(10)：825-828.

(本文编辑：石康)