急性胰腺炎手术治疗时机及方式选择

徐冉 张义胜

(皖南医学院弋矶山医院 胃肠三科 安徽 芜湖 241000)

急性胰腺炎是腹部外科最常见的急腹症之一，其中15% ～20% 为 重 症 急 性 胰 腺 炎(severe acute pancreatitis，SAP)［1］。SAP 的治疗方案，多年来一直有不同的意见，手术治疗与非手术治疗各有利弊，治疗方案在争论中不断得到发展与完善。随着其发病机制及病理生理等方面的研究不断深入，治疗的策略天平逐渐偏向非手术治疗，救治的成功率也逐渐提高，越来越多的SAP 患者通过非手术治疗也可以痊愈，但是，目前SAP 患者的死亡率仍在20% ～30%［2］。外科手术作为胰腺炎治疗中的一个重要手段，是不可缺少的。手术治疗胰腺炎首先可以在一定程度上去除部分SAP的诱因，其次可以清除腹腔内坏死组织，降低腹腔内高压，间接阻止炎症介质释放，能够有效延缓、阻止全身多器官功能障碍，在治疗SAP 中占有重要地位，然而不适宜的手术时机和手术方式有时会对SAP 患者带来不良的预后。最佳的手术时机及方式至关重要，可以进一步改善患者预后，提高生存率，因此探究最佳的手术时机及手术方式具有重要的临床意义。

近年来，为了更好地了解及评估器官功能衰竭、坏死胰腺炎的病理生理及预后，在2012年的亚特兰大会议上，对于急性胰腺炎的分期及严重程度进行了重新定义;病程分期分为早期和晚期，严重程度分为轻症、中重症及重症［3］。从分期上来看，早期即为前些年国内外共识的急性反应期，晚期包括全身感染期及残余感染期。早晚期各存在一个死亡高峰，以此作为分期依据，在此以疾病早晚期两个阶段对急性胰腺炎加以分类，阐述其手术时机及方式的选择。

1 早期阶段

1.1 胆源性SAP 急性胰腺炎中最常见的是胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)，约占急性胰腺炎总数的75%。胆源性胰腺炎的最常见原因可能是胆囊内小结石被排入胆总管引起胆道感染或者oddi 括约肌痉挛所致。其中10% ～15%为胆源性重症胰腺炎(biliary severe acute pancreatitis，BSAP)。BSAP 病情急转直下，预后不好［4］。因此取出结石，解除胰、胆管的梗阻是治疗胆源性胰腺的重要手段。然而对于发病早期，解除胆道梗阻是否能有效缓解病情仍然存在不同的意见，在手术时机和方式的选择上也有较多争议［5］。有学者认为，对于确诊ABP 的患者，鉴别有无胆道梗阻很重要，可以从临床表现、肝功能化验及影像学特别是磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio－pancreatography，ERCP)等方面加以综合分析。对于有梗阻者，应行急诊手术解除胆道梗阻［6－8］。现在首选的治疗方式是十二指肠镜下oddi 括约肌切开取石+鼻胆管引流术(endoscopic sphincterotomy，EST)或联合腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)，或开腹手术(胆囊切除+胆总管探查+T 管引流术)，若胰腺周围明显水肿积液，需要置管引流，一般不进行胰腺包膜切开及坏死物清除，避免出血及胰瘘等风险。当胆道系统无梗阻存在时，按照急性胰腺炎常规内科保守治疗，待患者腹痛及消化道症状缓解后再行手术治疗［9］。但依然存在不同的观点，部分学者认为ABP 患者即使胆道系统存在梗阻，早期也需要先行内科保守治疗，待腹痛及消化道症状缓解，全身一般情况稳定后再行手术治疗［10］。个体化治疗是根据患者入院时全身一般情况，胆道系统梗阻严重程度，胰腺病变程度等综合考虑。对于无胆道梗阻者，认为是胆囊内泥沙型小结石从胆囊内掉入胆管，此一过性排石引起的oddi 括约肌水肿或者痉挛，属于轻症急性胰腺炎，一般经过胰腺炎常规保守治疗就能很快好转，但引起ABP 的诱因并未去除，复发率高达29%～63%［11］。因此对于该类患者，住院期间一次彻底处理，采取LC 或者ERCP+EST，解决患者胰腺炎发病的根本病因，降低胰腺炎的再次入院率［12］。该治疗方式特别是LC 面临较大实际困境，早期胆囊炎症充血水肿，周围组织粘连，增加手术难度，也相应增加了术后并发症的发生率，保守治疗时间延长，待胆囊周围炎症水肿消退，虽然降低手术难度及风险，但也相应延长了住院时间，增加了住院费用。对于有明确胆道梗阻者，分两种情况，符合重症急性胰腺炎指标，和(或)有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是中重症急性胰腺炎，但治疗病情恶化的，应急诊行ERCP+EST，胆源性SAP 发病的48 ～72 h 内为行ERCP 最佳时机，而胆源性中重症急性胰腺炎可以先保守治疗以观察病情演变，不建议急诊行手术治疗，待病情稳定后再行ERCP，缺乏条件的医院也可行胆总管取石+T 管引流术［13］。

1.2 暴发性胰腺炎 SAP 患者中在起病72 h 内经过正规充分的液体复苏，仍出现器官功能障碍者属暴发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，FAP)［14］。FAP 是发病24 ～48 h 内病情急剧恶化，在液体复苏和脏器功能维护等非手术治疗基础上，患者仍出现心、肺、肾等脏器的功能衰竭，其临床特点是患者病情进展迅速，早期就可以出现多脏器功能衰竭，常常出现严重腹胀、腹膜炎，腹内压急剧升高，当腹腔内压升高至25 cmH2O，伴随各个脏器功能不全，临床就应考虑到腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，常规内科保守治疗难以控制病情的发展，预后差，病死率高。早期死亡最常见的原因是多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，后期的主要死亡原因为感染［15］。FAP 需要早期行液体复苏、应用抗生素、纠正低氧血症、降低腹内压、营养支持、合理的血液滤过以及外科手术等综合治疗措施。外科手术治疗只是FAP 的一种方式，需保持慎重态度。有学者认为FAP 早期手术(强调72 h 内)可明显降低患者病死率，提高治愈率［16］。近年中山大学第一附属医院对暴发性胰腺炎早期手术(＜72 h)及晚期手术(＞72 h)死亡率进行对比，得出FAP 早期手术组的病死率明显低于晚期手术组，两者差异有统计学意义［17］。部分学者认为“个体化”治疗不能一味强调积极的手术治疗，也不能一味依赖非手术治疗而延误病情，错失手术时机。他们提出在下列情况下需要积极手术:①最大限度ICU 治疗10～14 d，患者多器官功能障碍持续存在无好转者，采取积极的手术干预;②最大限度ICU 治疗3 ～5 d，患者多器官功能障碍不但无好转，且短期内迅速出现恶化者，也采取积极的手术干预;③FAP 合并腹腔高压经过积极的一系列非手术治疗腹腔压力仍持续在30 cmH2O 以上者［18］。手术的观念已经从20世纪的“胰腺坏死组织清除、开放引流、腹腔灌洗”逐渐转变为“损伤控制原则”。外科并非在于做一个完美的手术以彻底清除坏死组织，而是施行损伤控制原则，减少全身炎症反应，将附加的医疗损伤减少到最低限度［19］。手术的主要目的在于清除、引流腹腔坏死物质，降低腹腔内压力，要以最小的手术创伤，达到最大的治疗效果，对胰腺本身的处理持有谨慎态度［20］。手术方式主要包括腹腔穿刺置管引流术，腹腔镜腹腔冲洗引流术，开腹减压冲洗引流术等［21］。近年来，随着微观外科理念的深入人心，早期的经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)能够有效的引流渗液，减轻腹内高压。PCD 穿刺的部位需要在CT 或B 超下定位，避开肠管、血管，以低位入路进针，方便引流。研究表明，PCD 具有创伤小、治疗效果好的优点［22］。但PCD 也存在许多缺点，如引流不畅，就需要反复多点穿刺，不仅增加胰瘘风险，也增加了穿刺部位感染及导管逆行感染的风险。开腹手术是最后的治疗手段，需要遵循损伤控制原则，以减压与引流为主要目的，不应过分、彻底地行坏死组织清除术，彻底坏死组织清除反而可能导致严重并发症，如出血、穿孔、感染甚至死亡［23］。

2 后期阶段—全身感染期

后期阶段以全身感染为主要表现，一般发生在起病2 周以后，以细菌感染、真菌感染或双重感染的形式出现。在中度重症或者重症急性胰腺患者的后期阶段，以持续存在的全身炎性症状及局部并发症为特征，局部并发症一般都需要通过腹部增强CT 等影像学检查区分。这类坏死性胰腺炎可以通过是否感染来区分无菌性坏死性胰腺炎及感染性坏死性胰腺炎。发病第1 周内感染是罕见的，后期可以出现感染，也可以保持无菌状态。多数证据显示，坏死程度与感染的风险及症状持续时间无绝对的相关性［24－25］。局部并发症中胰腺坏死最为多见，其中40% ～70%可发生感染，感染继续发展就会出现脓毒血症，最终也会导致MODS，致患者死亡。因此，早期诊断胰腺坏死，积极采取相应治疗措施至关重要［14］。

2.1 无菌性坏死 据统计，大约有2/3 坏死性胰腺炎患者，其胰腺或胰周的坏死灶是无菌性的，经过积极的保守治疗，后期会形成包裹并逐渐局限，有痊愈可能［26］。但有些患者在非手术治疗后坏死范围较大或者缓慢进展，或者并发的器官功能衰竭状况未见改善，对胃及十二指肠造成压迫，引起机械性肠梗阻。在这种情况下，即使没有感染，胰腺大面积的坏死依然会增加SAP 患者的死亡率。Beger 等［27］学者认为在无菌状态下，胰腺坏死面积＞50%时有外科手术指征，此类患者外科操作尽量推迟到出现症状4 ～6 周以后。

2.2 感染性坏死 感染的高峰一般出现在发病后的2 ～4周［27］。诊断标准综合如下:患者出现持续的或者新发的脓毒血症，排除其他感染的情况下，腹膜炎加重、体温升高或者降低、血常规及C 反应蛋白变化等，特别是胰腺增强CT 可提示胰腺或胰周积液内存在气泡影具有重要意义，腹腔坏死组织细针穿刺细菌培养阳性。虽然上述标准已较完整，但临床往往不能明确，还需综合决策。当明确诊断为感染性坏死，也不应马上行开腹减压手术，手术治疗最好延迟到起病后3 ～4 周，因为发病3 ～4 周后坏死胰腺与正常胰腺组织界限较清，手术清除坏死组织容易、方便，术中及术后出血、穿孔等并发症也会相对减少［28］。在手术方式上，“阶梯式”(step－up approach)治疗方案已逐渐取代过去的传统开腹减压及坏死组织清除术，阶梯式引流治疗主要包括PCD 及腹腔镜或消化内镜下胰腺坏死组织清除［29］。PCD 的机理是把感染性坏死引起的积液视为脓腔，穿刺置管引流积液，缓解脓毒血症，促进坏死灶吸收、机化，有一定的自愈可能，进而避免了开腹手术。Sleeman 等［30］通过对63例感染性坏死性胰腺炎患者采用的不同治疗方案，分为PCD治疗组与开腹治疗组，PCD 治疗组的病死率及术后并发症发生率低于开腹治疗组，差异具有统计学意义。Baudin 等［31］指出在感染性坏死性胰腺炎治疗中，PCD 具有创伤小、安全、疗效好等优点。此外，PCD 还可以作为后续治疗的基础，即腹膜后坏死组织清除术。PCD 穿刺管穿刺引流2 周后一般可以形成窦道，后期若引流不畅，可在内镜(经皮肾镜、软内镜、胆道镜等)的指引下对坏死物质进行破坏、冲洗和吸引，尽量清除残余的坏死组织。Raraty 等［32］对经腹膜后入路微创引流术与常规开腹坏死组织清除术进行对比分析，微创组病死率及并发症发生率低于常规开腹坏死组织清除术。内镜下经消化道穿刺引流或坏死组织清除术(endoscopic transluminal drainage/endoscopic transluminal necrosectomy，ETD/ETN)在阶梯式治疗方案中仍较为流行，早在1999年Baron 等［33］首次报道该技术，后来该治疗方式在重症胰腺炎后期并发症假性囊肿中得到充分的利用［34］。阶梯式治疗重点在于控制感染源，通过穿刺引流，减少毒物的吸收，缓解脓毒血症，而不是腹腔坏死物质的完全彻底清除。PCD 据统计约有40%患者有效，如果出现引流不充分，不能改善病情，后续可以做腹膜后坏死组织清除(VARD)或内镜下经消化道坏死组织清除术(ETN)。已有证据表明微创的阶梯式治疗方案在治疗感染性坏死胰腺炎患者中具有很大优势，能够在一定程度上改善预后，降低并发症发生率，提高生存率［35］。

2.3 残余感染期 当重症胰腺炎起病2 ～3 个月以后，临床表现主要以全身营养不良，腹腔、后腹膜残余感染，腹腔引流不畅或者窦道不愈、感染，甚至伴有消化道瘘或者出血［9］。引流不畅可以导致腹腔残余感染，加上抗生素使用不当，局灶性坏死液化继发感染，继而胰腺脓肿形成。最常见的临床表现为脓毒综合征。其治疗可以先行PCD，若引流效果不明显，亦可行腹腔镜或开腹手术治疗［36］。后期如有胰液侵蚀肠管或血管导致消化道瘘及腹腔内出血，一旦发现需要根据患者情况综合考虑，手术是最后的方案。消化道瘘最常见的为结肠瘘，也可出现回肠、胃、十二指肠瘘的可能。对于结肠瘘，在充分引流及抗生素的治疗下，若症状得不到改善，需行肠瘘肠段旷置术，3 ～6个月后再行二次手术，若出现空肠、回肠瘘，保守治疗效果不好情况下可行肠瘘肠段切除吻合术，十二指肠瘘可采用三腔管低负压持续灌洗引流，有可能自愈;出血需要根据具体侵蚀血管采取不同手术方式。急性胰腺炎后期纤维组织或肉芽壁包裹胰腺积液，可以形成一个包裹性囊腔，即为胰腺假性囊肿。一般可无临床症状，若囊腔逐渐增大，出现腔内出血、感染、坏死，可出现腹部胀痛、发热等症状。多数通过腹部CT 或MRI 等影像学检查可明确诊断。当患者无症状，囊肿直径小于6 cm，建议随访，部分可自行吸收，有自愈可能，如出现腹部胀痛不适等临床表现，需行手术治疗，手术治疗前需行MRCP 或者ERCP明确囊肿与胰管之间的关系［14］，避免胰瘘的发生。治疗上可采用阶梯式治疗方案，先穿刺引流，如引流效果不好，可再行手术治疗。手术重点是囊壁内坏死物质清除，为安全尽量选择外引流，如囊腔与胰管相通，需行内引流，如胰肠吻合等。

3 小结

综上所述，对于重症急性胰腺炎的治疗上已取得部分共识，如早期有效的液体复苏、血液滤过、机械通气及各种营养支持等都是不争事实，但关于外科手术方式及时机的争议从来没有停止。外科手术理念由彻底清除坏死组织发展到损伤控制，手术方式由开放式坏死组织清除过渡到“阶梯式”引流治疗，微创观念正在被临床医生所接受。只有不断的总结临床数据与经验，在SAP 指南的指导下，在合理的时间选择合适的手术方式，才能进一步提高SAP 的疗效。

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