双胎妊娠合并狼疮性肾炎患者成功分娩1 例报道

余芳芳，崔丽丽，吴 蓓，左 丽＊＊

(1.贵州医科大学 免疫教研室，贵州 贵阳 550004;2.贵州省人民医院 妇产科，贵州 贵阳 550004)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种好发于青年女性、累及多器官的自身免疫性炎症性结缔组织病，病损可波及皮肤、肾脏、心脏血管、关节及血液系统等，也可累及胎盘［1］。多数学者认为妊娠可使SLE 病情加重，而SLE 本身亦可增加不良妊娠结局的发生率，因此为减少孕期的SLE 活动，研究建议至少在SLE 病情稳定半年以上再怀孕［2］。狼疮性肾炎患者自然双胎妊娠至足月分娩极为罕见。现报告1 例双胎妊娠合并狼疮性肾炎患者成功分娩病例进行报道。

1 临床资料

患者，女性，30 岁，因停经35+2周，阴道少许流血4 h 入院。孕妇2 年前行肾活检明确诊断为狼疮II 型(系膜增生性肾小球肾炎)，在肾科医师指导下予30 mg/d 起始治疗1 月后尿蛋白转阴，激素减量至10 mg/d 维持，但在减量过程中反复出现中等量蛋白尿，考虑激素依赖，故联合吗替麦考酚酯(赛可平)1.25 g/d 控制病情，备孕前停用赛可平6 个月，激素10 mg/d 维持治疗至分娩前。孕期每月监测尿蛋白波动在(+－)～(－－)之间，血常规、补体水平、肝肾功能均在正常值范围内。既往月经规律，G4P0，人工流产术3 次，未查抗心磷脂抗体。孕4 月感胎动至入院。入院时查体:血压130/96 mmHg，颜面未见皮疹及红斑，心肺无明显异常，腹部膨隆，较实际孕周大，扪及不规律宫缩，双下肢不肿。产科情况:宫底高度35 cm，腹围98 cm，胎位ROA、LOA，胎心150 次/min、140 次/min，胎儿骨盆评分:2±5 分，高危评分40 分。肛诊:先露头，衔接“－3”，宫口未开，胎膜未破，浮，宫颈评分3 分。辅助检查:产科B 超:双胎ROA、LOA，胎盘II 级。尿检阴性。血常规提示:WBC 10.96×10^9/L，Hb 101.0 g/L，PLT 207.0×10^9/L。自身抗体提示抗核抗体1∶100，抗SSA 抗体(+++)，抗Ro-52(+++)，抗双链－DNA 抗体阴性。补体C3 1.28 g/L，补体C4 0.19 g/L。血沉29 mm/h。血生化提示:CREA 49.4 umol/L，CysC 1.15 mg/L，ALB 31.5 g/L，CRP 17.20 mg/L。入院后完善术前检查，于入院后第3天在麻醉下行腹膜内子宫下段横切口剖宫产术，手术顺利，术中血压平稳，术中总入量1 250 mL，出血量约300 mL，术后挤压宫底阴道流血及血凝块约50 mL，手术历时47 min。新生儿情况:大毛，女性，体重2 060 g，身长46 cm，Apgar 评分1 min 时9 分、5 min 时10 分;小毛，男性，体重2 330 g，身长49 cm，Apgar 评分1 min 时9 分、5 min 时10 分;胎盘大小16 cm×14 cm×1.5 cm，16 cm×15 cm×1.5 cm，重约900 g，胎盘中间见分隔，两个羊膜囊。新生儿出生后即新生儿科保育观察，生命体征平稳，无相关并发症，剖宫产术后7 d 母子平安出院。

2 讨论

由于系统及规范的治疗管理，SLE 患者的生存得到了改善，怀孕的SLE 女性数量逐渐增加，但妊娠合并狼疮的产妇及胎儿的风险极高［3］，因为怀孕可能会增加狼疮活动，短期和长期的影响着肾功能，并有可能加速发展为终末期肾病;另外，高危妊娠的SLE 孕产妇和胎儿极易出现并发症，包括自然流产和早产，胎儿宫内发育迟缓，先兆子痫等［4］。有报道称SLE 患者合并妊娠早产的比例从13%～53%不等［5］。妊娠期初发SLE或使原有SLE 病情加重者并不少见，国内SLE 妊娠期恶化率为16.7%～54.3%。孕晚期的SLE孕妇，尤其对出现并发症的孕妇，应放宽剖宫产指征;无并发症的孕妇，在妊娠34 周左右可考虑终止妊娠［6］。

双胎妊娠由于妊娠期间母儿合并症多，易对母儿造成严重危害，围产儿死亡率明显高于单胎妊娠，属高危妊娠范畴。Wood.S 和Tang.S 等［7－8］开展了一项回顾性队列研究来调查孕龄与双胎死产之间的关系，认为在权衡死产和新生儿死亡的风险之后分娩的最优孕龄，即对于单绒毛膜双羊膜囊性双胎，建议在妊娠36 周时进行分娩，对于双绒毛膜双羊膜囊性双胎，建议在妊娠37 周或38 周时分娩。产程管理和双胎分娩需要丰富的的产科经验和专业知识，24 h 的产房麻醉以及新生儿护理的支持。该SLE 孕妇孕期在肾科联合产科门诊定期监测尿常规及补体水平、肾功能、血常规、自身抗体谱提示狼疮控制稳定，并顺利渡过妊娠期。但妊娠后约有1/3 患者会出现SLE 活动，故该患者出院后仍需定期随诊。

总之，为获得良好的妊娠结局，应在SLE 病情稳定后再怀孕，一旦妊娠，应在产科和肾科、风湿免疫科医师严密监测下监护母婴情况，合理调整用药，及时终止妊娠.尽量避免狼疮复发和严重妊娠并发症的发生，适时终止妊娠，以降低母儿的不良结局。

［1］王海燕.肾脏病学.3 版.北京:人民卫生出版社，2009:1321－1335.

［2］尹玉竹，周水生，黄建林，等.系统性红斑狼疮合并妊娠患者孕期病情的变化及其对母儿结局的影响［J］.中华风湿病学杂志，2012(16):53－56.

［3］Huong DT，Wechsler B，Vauthier-Brouzes D，et al.Pregnancy in past or present lupus nephritis:astudy of 32 pregnancies from a single centre［J］.Ann Rheum Dis，2001(60):599－604.

［4］Smyth A，Oliveira GH，Lahr BD，et al.A Systematic Review and Meta-Analysis of Pregnancy Outcomes in Patients with Systemic Lupus Erythematosus and Lupus Nephritis［J］.Clinical journal of the American Society of Nephrology，2010(11):2060－2068.

［5］GabriellaM，Silvana Q，Giovanni B，et al.Pregnancy in Lupus Nephritis［J］.American Journal of Kidney Diseases，2002(40):713－720.

［6］黄莺莺，余艳红，吴俐俐.妊娠合并系统性红斑狼疮诊疗进展［J］.中华围产医学杂志，2007(10):129－132.

［7］吴超英.妊娠合并系统性红斑狼疮20 例临床分析［J］.常州实用医学，2012(28):366－367.

［8］Wood S，Tang S，Ross S，et al.Stillbirth in twins，exploring the optimal gestational age for delivery:a retrospective cohort study［J］.BJOG:An International Journal of Obstetrics＆Gynaecology，2014(10):1284－1290.