富血小板凝胶在糖尿病足溃疡治疗中的应用

吴开泽 郑思强 林文锋 孙嘉

富血小板凝胶在糖尿病足溃疡治疗中的应用

吴开泽 郑思强 林文锋 孙嘉

富血小板凝胶是近年来新出现的辅助治疗糖尿病足溃疡（DFU）的方法之一。局部应用富血小板凝胶治疗DFU可有效改善DFU的难愈合性并提高溃疡愈合率，且无明显不良反应发生；也可降低截肢率，且没有增加医疗总费用。富血小板凝胶治疗DFU的作用机制可能与其中富含的生长因子、细胞因子和白细胞等有关，还可能与凝胶超微结构、溃疡中基质金属蛋白酶的变化有关。

富血小板凝胶；糖尿病；糖尿病足溃疡

糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者截肢的主要原因[1]。糖尿病足溃疡（DFU）是下肢截肢和死亡最常见的独立危险因素[2]。在美国，DFU患者每年的住院治疗费用估计超过150亿美元且有显著上升趋势，但其截肢率仍未见下降趋势[3]。由此可见，DFU已严重影响了患者生活质量并且增加医疗费用，已成为全球公共卫生难题。目前DFU的治疗方法包括伤口清创、抗感染、促进血管再生等，但效果并不理想，从而促进多种辅助疗法的研究，其中包括富血小板血浆疗法[4]。自体富血小板凝胶（APG）是将富含血小板的患者血浆加入含有凝血酶、氯化钙激活物和生长因子的凝胶样物质，局部应用能促进损伤组织修复再生，在临床已广泛应用于颌面外科、整形外科、骨科等[5]。2001年Margolis等[6]开始研究应用APG治疗DFU，发现其疗效优于标准治疗组。近年来，APG技术是辅助治疗DFU的研究热点。本文主要对APG技术治疗DFU的临床研究及作用机制作一综述。

1 APG治疗DFU的临床研究

1.1 APG治疗DFU的愈合率与不良反应发生率Mehrannia等[7]报道了应用APG成功治疗1例对其他常规治疗无效的难愈合性DFU患者。患者经多次常规治疗无效后，应用APG局部治疗，20 d后伤口开始有肉芽颗粒组织长出、表皮形成，8个月后溃疡愈合良好。此外Driver等[8]进行了一项样本量较大的前瞻性、随机对照试验以评估APG治疗难愈性DFU的效果与安全性。研究者将129例患者随机分成两组：APG治疗组（标准治疗加APG治疗）与对照组（标准治疗加生理盐水凝胶治疗）。观察12周后，APG治疗组治愈率明显高于对照组，两组的愈合时间也有显著差异。在治疗过程中无明显不良反应发生。同样，de Leon等[9]进行了一项多中心临床研究，结果显示应用APG治疗可使96.5%的创面在2.2周内出现快速的愈合反应。因此，上述研究表明APG能够成功用于DFU的治疗，且其愈合率较高，也无明显不良反应发生，是较为安全有效的治疗方法。

1.2APG治疗DFU的溃疡复发率与截肢率 Frykberg等[10]进行了一系列前瞻性病例分析，以16例难愈性DFU患者为治疗对象，经过平均2.8周的APG局部治疗后，97%的伤口愈合情况有所改善。说明APG局部治疗可以逆转慢性伤口的难愈合状况。另外，Sakata等[11]则进行一个回顾性纵向研究，以39例慢性难愈性下肢伤口溃疡患者为对象，研究分为两个治疗周期：第一个为初次就诊至标准治疗后的时间段，第二个为标准治疗结束后至APG治疗后的时间段。结果发现，在第一个治疗周期内用标准治疗处理，没有出现伤口愈合情况；在第二个治疗周期内用APG局部治疗，83%的伤口愈合良好，仅有1例患者需要进行截肢。以上两个较大样本的临床研究说明APG可逆转DFU的难愈合性趋势，且可降低DFU患者的截肢率。

1.3 APG治疗DFU的医疗总费用与住院时间 由于APG需要通过制备、保存等过程，可能增加患者的治疗费用。因此，李兰等[12]进行了一项单中心、前瞻性随机对照试验以评估APG局部治疗难愈性糖尿病皮肤溃疡的经济效益。研究者将117例难愈性糖尿病皮肤溃疡患者随机分为标准治疗组与APG治疗组。结果发现，APG治疗组中有84.75%的患者皮肤溃疡得以完全愈合，且98.31%的患者皮肤溃疡得到改善，高于标准治疗组的68.97%、75.86%。另外，这两组的医疗总费用和住院时间差异并没有统计学意义。提示应用APG能有效治疗难愈性糖尿病皮肤溃疡的同时，并没有明显增加医疗总费用和住院时间。另外，马丽[13]选取62例糖尿病足和糖尿病皮肤慢性溃疡患者，随机分为APG治疗组和常规治疗对照组。结果发现APG治疗组的治疗有效率显著高于对照组，而愈合时间、治疗总费用均显著低于对照组。

2 同源异体富血小板凝胶的临床研究

虽然APG有不错的治疗效果，但缺点是当患者本身健康状况不佳或者同时合并其他严重疾病时，难以获取满足治疗效果的自身血小板数量和质量。所以近两年来有学者开展同源异体富血小板凝胶的临床研究。Shan等[14]以21例糖尿病下肢慢性溃疡患者为研究对象，将采自健康志愿者血液制备的ABO血型相容性同源异体富血小板凝胶用于治疗溃疡伤口。结果发现在最初2周内所有病例的伤口快速长出肉芽组织、伤口面积缩小等，最后18例患者溃疡伤口完全愈合。在治疗过程中，所有病例无不良反应发生，在患者血液中检测不出人白细胞抗原1型抗体、人类血小板抗原抗体。Motolese等[15]则应用同源异体富血小板血浆治疗15例糖尿病脂性渐进性坏死伤口患者，发现伤口愈合情况可以得到显著改善，且无不良反应发生。以上研究表明，同源异体富血小板凝胶对糖尿病下肢慢性溃疡有促进愈合作用，其有望作为治疗DFU的一种有效治疗方法。

3 APG治疗DFU的作用机制

血小板凝胶治疗DFU的作用机制尚未完全明确，但较为公认的主要是其中富含的生长因子、细胞因子和白细胞等共同作用的结果[16]。近年来有研究新发现血小板凝胶的疗效可能还与凝胶超微结构、溃疡中基质金属蛋白酶变化有关。

3.1 促血管生长及抗感染作用 袁南兵等[17]应用APG治疗DFU患者后检测溃疡愈合过程中肉芽组织内多种生长因子的水平，发现血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子、转化生长因子均有不同程度的增加，提示多种生长因子与细胞因子的表达增加可能是APG治疗DFU的机制之一。Bir等[18]则通过研究发现富血小板血浆中含有强效的血管内皮生长因子，其通过刺激血管生成与动脉生成，以恢复糖尿病小鼠伤口中的血液灌注。此外，Chen等[19]通过体外试验研究来自DFU患者APG的抗感染作用，发现APG对金黄色葡萄球菌有抗菌作用，但对大肠埃希菌与铜绿假单胞菌无明显抗菌作用。说明APG中的白细胞等成分可能有一定的抗感染作用，联合应用抗生素有协同抗菌作用。

3.2 调节细胞外基质作用 Shin和Oh[20]研究发现，用富血小板凝胶治疗糖尿病大鼠，伤口组织中基质金属蛋白酶（MMP）-2、9 mRNA表达水平高于对照组，愈合过程中MMP-9 mRNA表达水平则下降。此外，何利平等[21]将86例难愈性糖尿病皮肤溃疡患者分为标准治疗组与APG治疗组（标准治疗基础上加APG治疗），并在治疗过程中检测溃疡肉芽组织中MMP-1、9及组织型基质金属蛋白酶抑制因子-1的动态变化，同时观察溃疡愈合情况。结果发现，APG可以降低溃疡肉芽组织中MMP-1、9水平，增加组织型基质金属蛋白酶抑制因子-1水平。上述研究提示APG可以调节细胞外基质，对难愈性糖尿病皮肤溃疡的蛋白水解平衡有纠正作用。这也为临床应用APG促进糖尿病伤口加速愈合提供证据。

3.3 改变超微结构及增加促生长因子 Textor等[22]运用10只健康马的全血离心出富血小板血浆后注进普通的纤维蛋白凝胶中，并通过研究发现：凝胶中的超微结构有所改变，其中的血小板衍生生长因子-BB和转化生长因子-β1有所增加。而Dohan Ehrenfest等[23]研究也发现血小板凝胶中纤维蛋白基质的超微结构能够影响转化生长因子-β1、血小板衍生生长因子-AB和血管内皮生长因子等3种生长因子的释放。以上研究提示富血小板凝胶的临床应用可能与其中的超微结构相关。

综上所述，APG技术在DFU治疗中可使溃疡快速愈合，且无明显不良反应，也可有效降低DFU患者的截肢率，是一种安全、经济、行之有效的治疗方法。但是，APG治疗DFU仍然存在诸多不足。首先，当应用APG治疗DFU时，必须同时联合标准治疗方法如清创术、控制感染等以确保有充足的血液供应到下肢[24]。其次，目前关于APG治疗DFU有效性和安全性的高质量随机对照试验较少，因此在更多明确的临床证据出现之前对其推广应用仍需保持谨慎态度。此外，虽然近年来开展的同源异体富血小板凝胶有着诱人的应用前景，但是大样本、设计严格的随机对照试验也需积极开展以探讨其疗效与安全性。总之，富血小板凝胶技术的深入研究与临床试验的积极开展，将更加有利于其临床推广应用。

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Application of platelet-rich gel in the treatment of diabetic foot ulcer

Wu Kaize*，Zheng Siqiang，Lin Wenfeng，Sun Jia.*Second Clinical Medical College of Southern Medical University，Guangzhou 510282，China

Sun Jia，Email：nfmsj@126.com

Platelet-rich gel is one of the new adjuvant therapies of diabetic foot ulcer（DFU）.The topical application of platelet-rich gel is efficient in reversing the nonhealing character and improving the outcomes of DFU，with no serious adverse events.It also reduces the amputation risk of lower limbs without increasing the total medical expenditure.Platelet-rich gel is rich in growth factors，cytokines and white blood cells，which may be the underlying mechanism for its efficiency in DFU treatment；moreover，the special ultrastructure and the stimulation of matrix metalloproteinase in the ulcers may also helpful for the growth of ulcer tissue.

Platelet-rich gel；Diabetes mellitus；Diabetic foot ulcer

（Int J Endocrinol Metab，2015，35：130-132）

10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2015.02.016

510282 广州，南方医科大学第二临床医学院（吴开泽，郑思强，林文锋）；510282 广州，南方医科大学珠江医院内分泌科（孙嘉）

孙嘉，Email:nfmsj@126.com

2014-11-30）