宋欣伟教授运用通阳法治类风湿关节炎的经验

王吉安

指导 宋欣伟

（浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053）

类风湿关节炎是以慢性、对称性关节炎为主要临床表现的一种自身免疫性疾病，临床上以关节的肿胀、疼痛、屈伸不利甚或关节肿大畸形为主要症状。类风湿关节炎在中医学中被称为“尪痹”，属于“痹证”范畴。中医学对于痹证有着丰富的理论基础及治疗经验。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《中藏经》提到：“痹者闭也。五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”痹证者关节疼痛肿胀甚至功能障碍，不外乎外邪侵袭，风、寒、湿、痰阻遏阳气的通行，甚或外邪内侵脉络致瘀阻成痹，经络无法得到阳气温煦，则不通则痛。通阳法，顾名思义畅通阳气，即宣通被外邪所遏阻的阳气。在痹证的治疗中，以通阳之法使经脉气血流通至关重要。

宋欣伟教授是博士研究生导师、主任中医师，从事中医临床医疗、教学、科研工作30余年，积累了丰富的临床经验，在诊治风湿病，特别是类风湿关节炎方面甚有造诣。宋师在类风湿关节炎的诊疗中，经过多年临床研究，认识到类风湿关节炎其发病以内伤为本，外邪为因，由外因与内因（气虚、痰、湿、瘀血等）相兼而致，其基本病机则为经脉不通，痹阻关节经络。因此宋师在临床诊疗本病时极重视宣通阳气，即以通阳法治疗类风湿关节炎，并在不断的治疗中总结出祛风（湿）通阳、辛温通阳、活血通阳、利湿通阳诸法。

1 祛风（湿）通阳

宋师常言“吾吴湿邪害人最广。”风邪为百病之长，寒、湿诸邪多依附于风邪侵犯人体。而江南多湿，湿邪易随风邪侵入人体，痹阻关节。风药善于通阳化气、通络行经，且风能胜湿，风动则地干。临床用药吾师喜用青风藤、海风藤等药物祛风除湿通络以通阳。《本草汇言》有言“清风藤，散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓”［1］，青风藤为痹证祛风湿之要药；海风藤，辛，微温，善搜经络风邪，对游走性疼痛疗效最佳，人称“截风要药”。二者均有良好的祛风除湿、通络止痛之效，皆能通利关节，联用大大加强了祛风湿的效果。同时，宋师认为祛风湿药仍崇雷公藤，但雷公藤有大毒，临床上被限制用量，而小剂量的雷公藤又往往达不到需要治疗的效果，如若加大每天给药剂量，或因炮制问题或患者煎服药物时间过短可能发生不良反应，故宋师多代之以雷公藤多苷片，一般剂量为每次20 mg，2次/天，药物剂量精确在规定剂量内，且能起到理想效果。而对于寻常植物药物祛风通络无法取得满意效果的经脉痹阻塞滞者，宋师喜用全蝎、蜈蚣这类搜风剔络的虫类药以加强祛风、通利关节之效。

2 辛温通阳

大凡痹证发病，多有脏腑阳气不盛推动无力，外湿及体内津液停蓄成痰，阳气失其温煦，痰湿更阻经络而为痹，且湿邪贯穿整个病程。叶天士曾云“通阳必以辛热”，宋师临床也常以半夏、制南星、关白附子三者联用温化痰饮通阳宣痹。关白附子辛温散寒祛风痰，半夏、制南星燥湿化痰。关白附子、半夏联用，温运脾阳增强阳气之推动力并化痰通痹，能散脏腑经络肌表上下的痰饮停滞。半夏、制南星均性味辛燥而烈，皆为燥湿化痰之要药，然半夏偏湿痰，燥湿健脾，杜生痰之源；制南星主风痰，开泄化痰，以搜经络中之风痰。两药相伍，则可散周身痰结。此三者生用皆有毒性，然经炮制后毒性已大大降低，宋师更嘱患者药须久煎，服药便无毒副之虞。

3 活血通阳

近代医家丁甘仁提到：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。”［2］阳气不行气不运血则瘀血痹阻。痰湿内聚气血不行，往往也伴着瘀血内生血瘀成痹。宋师见有血瘀症状者常用大量活血化瘀药对投之。临床上习用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、三棱、莪术等。病程长久者加用黄芪，取补阳还五汤之意，且剂量必须大量，宋师常用60 g，有时用至120 g。宋师云治痹非用大剂无以为功，有“重剂起沉疴”之理。

4 利湿通阳

叶天士在湿温病治疗中言“通阳不在温，而在利小便”。宋师在长期类风湿关节炎临证中总结出“利小便”也适用于该病的治疗，并指出“通阳在温，也在利小便”。凡尪痹者关节肿胀烦痛者，皆水湿在内，瘀阻其中。其在关节之有形之水，大可以利水之法使阳气畅通，湿从小便而去以达宣痹之效果。临床常大剂量运用瞿麦、石韦、泽泻、车前子、茯苓皮、地骷髅等利湿通淋之药物以除水患、消除关节肿胀。对于关节肿胀、积液明显的患者，宋师在治疗上甚喜用麻黄，且剂量也常在15～20 g，并配石膏，石膏剂量一般在30~60 g，在加强宣肺行水消肿的同时不至发汗过多以伤阴津。

5 病案举例

患者，女，39岁，2014年1月28日初诊。患者因“反复多关节肿痛3年余”来就诊，曾有双手近端多指间关节、掌指关节肿痛，双腕关节压痛，既往服用中药及甲氨蝶呤、来氟米特等药物，治疗效果不佳。近月来患者关节肿痛加重，每日需服75 mg扶他林缓释片2片来控制疼痛，晨僵2 h方缓解，双手手心多汗，舌黯有瘀点，苔薄黄腻，脉滑数。辅助检查：类风湿因子 150 IU/ml、ESR 56 mm/h、CRP 48 mg/L。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：痹证（风湿热痹型）。治疗拟祛风清热除湿、活血化瘀通络为法。药用：青风藤20 g，海风藤40 g，千年健20 g，制半夏 20 g，制南星 20 g，麻黄 15 g，石膏 40 g，知母20 g，瞿麦 30 g，石韦 30 g，茯苓皮 30 g，地骷髅 30 g，桃仁 10 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g。每日1剂，水煎2次共煎750 ml分3次服用，并服雷公藤多苷片，每次20 mg，2次/天。服14剂后关节肿胀明显消退，仍稍有疼痛不适，继服14剂，关节肿胀基本消退。改方去茯苓皮、地骷髅，加当归、赤芍、乳香、没药，服用2个月，关节症状基本消失，复查ESR 8 mm/L，CRP<1 mg/L，病情基本控制稳定，后继续服用中药巩固疗效。

按：患者双手多指间关节、掌指关节肿痛，手心多汗，舌黯有瘀点，苔黄腻，脉滑数，一派风湿热盛、血脉瘀阻之象。患者病史三年余，风湿之邪侵袭已久，湿客关节，聚而成痰，痹阻阳气，血脉不通，见关节肿痛，病邪久郁而发热，则见舌苔黄腻脉滑。治疗当以祛风清热除湿、活血化瘀以通阳气。以青风藤、海风藤、千年健祛风除湿，制半夏、制南星燥湿化痰，桃仁、红花、三棱、莪术活血化瘀，除疾病之因，更以石膏、知母清体内之郁热，兼可削减半夏、制南星之燥热，知母兼有润燥之作用。患者关节肿胀，用麻黄宣肺利水，配合瞿麦、石韦、地骷髅、茯苓皮加强利水渗湿，使体内之湿邪去之有路。全方以祛邪通阳为法，邪去气血脉络得通，关节舒利，病痛自除。二诊时患者肿胀基本消除，疼痛症状时有发生，故予去茯苓皮、地骷髅，加当归、赤芍、乳香、没药加强活血化瘀之力。

6 小 结

类风湿关节炎是以对称性关节炎为主要表现的一种慢性的自身免疫性疾病，其临床表现的关节肿胀疼痛多为邪客于内、痹阻气血所致，宋教授在治疗中重视对阳气的宣通，通过祛风湿、温阳、活血化瘀、渗湿利尿等方法祛邪外出，以通阳气，在临床上获得了较满意的效果。

［1］倪朱谟.本草汇言［M］.上海：上海科学技术出版社，2005：297.

［2］丁甘仁.丁甘仁医案［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：199.