肩胛舌骨上颈淋巴清扫术在64例口腔癌治疗中的应用

李 巍，程志富

（赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

口腔癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤,以鳞状细胞癌为主,易发生颈淋巴结转移.颈淋巴转移的早期诊断困难,但颈部淋巴结转移是影响口腔癌预后的重要因素.国内外大量研究结果表明口腔癌颈淋巴转移率在19～38%不等.传统治疗多采用根治性颈淋巴清扫术,虽然取得了良好的治疗效果，但存在较明显的并发症，近年来肩胛舌骨上颈淋巴清扫术逐渐部分取代根治性颈淋巴清扫术.本院2000年5月～2013年12月应用肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗口腔癌N0期病例64例,疗效满意,现报告如下.

1 材料与方法

1.1 搜集赤峰学院附属医院口腔颌面外科2000年5月～2013年12月64例行肩胛舌骨上颈淋巴清扫术的口腔癌患者（男44例,女20例,年龄最大71岁,最小21岁,平均年龄51.5岁）.所有病例中舌癌28例,颊癌14例,口底癌9例,上龈癌3例,下龈癌10例.所有病例按TNM分期诊断,均为N0或N1a，其中T1N0M0 6例,T2N0M0或 T2N1aM0 9例,T3N0M0或T3N1aM0 28例,T4N0M0或T4N1aM0 21例.T3+T4共有49例.

1.2 颈部淋巴结转移病理诊断：颈部淋巴结清扫标本术中标明解剖分区，根据世界抗癌联盟(UICC)口腔癌解剖分区及分期标准(1987)分组,常规取材包埋制片，病理科两名医师会诊确定淋巴结转移.

2 结果

2.1 64例口腔癌,发生颈淋巴结转移者26例,转移率40.6%;其中转移到Ⅰ区14例,占53.8%;转移Ⅱ区者10例,占38.5%;跳跃性转移直接到Ⅲ区和Ⅳ区者2例,占7.7%.

2.2 口腔癌的发病部位,舌癌的颈淋巴转移率为35.7%(10/28),主要转换部位是Ⅱ区约28.6%(8/28).颊癌颈淋巴转移率为64.3%(9/14),主要转移到Ⅰ区占42.9%(6/14).口底癌的颈淋巴转移率44.4%(4/9),为Ⅰ区转移.下龈癌颈转移率为30.0%(3/10),主要是Ⅰ区和Ⅱ区.上龈癌转移率33.3%(1/3),Ⅰ区和Ⅱ区均有转移.舌癌和颊癌各有1例为跳跃性转移.

2.3 从TNM分期看,T3+T4共49例,有18例发生颈淋巴转移占转移人数的76.9%(20/26).

2.4 64例口腔癌患者术后随访1-10年，均无颈部淋巴结转移.

3 讨论

口腔癌占口腔颌面部恶性肿瘤的95%[1]，治疗预后并不理想.近年来随着恶性肿瘤综合治疗的兴起，以及人们对生存质量要求的提高,产生了保存性功能性外科的概念[2].颈部淋巴转移是影响口腔癌患者预后的重要因素.颈淋巴转移和原发病变的部位、大小、生长类型、病理分化程度及浸润深度密切相关.根治性颈淋巴清扫术对口腔癌颈部淋巴转移控制效果较好,但也存在颈内静脉切除后的颅内血液回流障碍、副神经切除后的肩功能障碍和胸锁乳突肌切除后的颈部畸形等比较严重的并发症.因此对口腔癌N0期病例选择根治性颈淋巴清扫存在过度治疗可能.

近年来随着对口腔癌颈淋巴转移模式的深入研究[3,4]，人们发现口腔癌最易转移至颈深淋巴结纵链上部，其次是下颌下、颏下和颈深中淋巴结，即口腔癌Ⅰ-Ⅲ区淋巴结转移占总淋巴结转移的92%.也有研究认为口腔癌淋巴转移近100%局限在Ⅰ-Ⅲ区[5].从而提出了肩胛舌骨上颈淋巴清扫术，肩胛舌骨上颈淋巴清扫术是选择性颈淋巴清扫术的一种，其清扫范围包括Ⅰ区（颏下三角和下颌下三角），Ⅱ区（颈静脉上区）和Ⅲ区（颈静脉上区），保留了Ⅳ区（颈静脉下区）和Ⅴ区（颈后三角），与传统的根治性和改良根治性颈淋巴清扫术相比术后患者并发症较少.

研究表明口腔癌颈部淋巴结存在隐匿性转移，特别是发生在Ⅳ区的所谓“跳跃性转移”.本组病例术后病理报告跳跃性转移直接到Ⅲ区和Ⅳ区者共2例,占7.7%，其中一例为舌癌，一例为颊癌均为T4病人，所以对于临床分期较高的舌癌和颊癌，可以考虑进行扩大至Ⅳ区的肩胛舌骨上颈淋巴清扫术.部分研究表明术后颈部放疗能够改善预后[6]，同时国内学者通过对大量病例的回顾分析,认为对于N0期口腔癌患者的淋巴结处理,肩胛舌骨上颈淋巴清扫术与根治性颈淋巴清扫术的预后无明显差异[7].

影响口腔癌预后的因素较多,因此在制定颈淋巴清除术的术式时,应根据其发生部位、浸润程度、病变的大小、淋巴结的表现,以及术前化疗的反应为评价,做出个性化设计.术前检查颈部淋巴结阴性，且病变浸润较浅，临床分期较好者一般应选择肩胛舌骨上颈淋巴清除术.而对临床淋巴结阳性或疑有转移可能者,且肿瘤浸润程度较重者应选择传统的根治性颈淋巴清扫术或改良根治性颈淋巴清扫术.

〔1〕孙树征,王佩玉，等.口腔颌面肿瘤学[M].济南：山东科学技术出版社,1995.181.

〔2〕邱蔚六.口腔颌面外科学三版[M].北京：人民卫生出版社,1997.223.

〔3〕Kerrebi jn JD,Freeman J L,Irish J C,et al.Supraomohyoid neck dissection.Is it diagnostic or therapeutic.[J]HeadNeck,1999,21(1):39.

〔4〕余世斌,李金荣,李祖兵,等.肩胛舌骨上颈淋巴清扫术对控制口腔癌N 0淋巴结转移的作用[J].中国口腔颌面外科杂志,2004,2(3):158.

〔5〕Davidson B J,Kulkarny V,Delacure M D,et al.Posterior triangle metastasis of squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract.[J]Am JSurg,1993,166(3):395.

〔6〕Bat aini JP.Rodriguez J,Jaulerry C etal.Treatment of metastatic neck nod es secondary to an occult epidemoid carcinoma of the head and neck.Laryngoscope,1987,97:1080～1084.

〔7〕苏宇雄,杨小平,廖贵清,等.肩胛舌骨上颈扫术对cNO口腔癌患者颈部复发影响的Meta分析[J].中国口腔颌面外科杂志,2006,4(2):102.