疝环充填式无张力疝修补术在基层医院中的应用体会

张 磊

（赤峰学院附属医院 普通外科，内蒙古 赤峰 024000）

腹股沟疝修补术是普通外科最常见的手术之一.疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）是在Lichtenstein术式的基础上发展起来的，1989年美国的Rutkow医生首次施行这种手术将其应用在各种类型的腹股沟疝，并描述了网塞加补片的标准手术方法，经过数千例病人的使用收到了良好的效果，现在疝环充填式无张力疝修补术已经在国内广泛开展并成为治疗腹股沟疝的标准术式之一[1].该术式具有简单、安全和术后复发率低等优点，尤其适合基层医院开展.本文回顾性分析2012年1月至2014年1月期间赤峰学院附属应用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝125例，现总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组125例病人，其中男性121例，女性4例，发病年龄26～75岁（平均年龄54.52岁），其中60岁以上患者103例（82.4%）.发病部位：单侧腹股沟斜疝112例（左侧75例，右侧37例），单侧腹股沟直疝10例（左侧6例，右侧4例），单侧复发性腹股沟斜疝2例（左侧1例，右侧1例），单侧复发性腹股沟直疝1例；双侧腹股沟斜疝3例.

1.2 疝修补材料

采用法国Aspide公司生产的锥体型疝环充填网塞（perfix）和网状补片（mesh），该材料是目前最为广泛应用的的一种人工合成网，其化学成分为聚丙烯，聚丙烯有很强的抗生物降解能力，在组织酶的作用下，其强度不会有明显的减弱，其单丝编织的网状材料具有极优的抵抗环境压力和耐折性能，另外因为是单股编织同时有较大的网孔，因此有良好的抗感染作用，如果一旦发生了感染，一般无需把补片移除仍可以治愈.

1.3 麻醉方式及手术方法

本组125例患者均采用硬腰联合麻醉.所有患者于手术前30min常规给予静脉滴注抗生素1次（头孢唑林钠2g或乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液100ml）.切口及精索和疝囊的显露同传统Bassini术式法，辨认清楚精索与疝囊的关系，腹股沟斜疝患者疝囊较小者高位游离后翻入腹腔内，疝囊较大者横断内翻缝合后翻入腹腔，远端彻底止血后留在原位.腹股沟直疝疝囊回纳后内翻缝合.在腹股沟管内环处放置入锥体型聚丙烯充填网塞（perfix plug），需要注意的是聚丙烯充填网塞的外层叶片必须完全进入腹股沟管内环，将锥体型聚丙烯充填网塞的外侧叶片与腹股沟管内环口周边的腹横筋膜间断缝合固定4～8针，再将聚丙烯网状补片（mesh）平铺后放置于精索后方，补片缺口处适当修剪后朝向精索腹股沟管内环处放置并缝合固定1针，聚丙烯网片的边缘覆盖内侧至耻骨结节内2cm，上方至Hesselbach三角上3～4cm，外侧至腹股沟管内环口外5～6cm，即“23456原则”，聚丙烯网状补片的内侧剪成与腹股沟管一致的圆弧状，缝合固定于耻骨结节上的腹直肌前鞘.最后将精索重新放回腹股沟管内，在精索前方以3-0可吸收缝线间断缝合腹外斜肌腱膜和皮下组织，以4号丝线间断缝合皮肤.

2 结果

本组患者共125例，手术时间55～82min，平均(56.3±15.6min)，所有患者均在术后6h后下床活动.术后住院时间 5～10d，平均（6±1.7）d.所有患者术中无明显出血，无精索、髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经损伤等并发症发生.术后出现浅表切口感染3例；发生阴囊肿胀12例，术后1个月阴囊肿胀基本消失，无疼痛不适.术后随访1～6个月，无复发病例.

3 讨论

无张力疝修补术在临床的应用已经有近30年的时间，疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）是在Lichtenstein术式的基础上发展起来的，自1989年开始美国的Rutkow医生首次采用美国Bard公司生产的聚丙烯网片施行这种手术并将其应用于各种类型的腹股沟疝患者，Rutkow医生详细描述了网塞加补片的标准手术方法，经过数千例病人的使用取得了良好的临床效果.直至1997年我国的马颂章医生将疝环充填式无张力疝修补技术引入国内并逐步演示开展，经过10余年的发展，现在疝环充填式无张力疝修术已经普遍被普通外科医生所接受并在国内广泛开展，逐步占据了主导地位，已经成为治疗腹股沟疝的标准术式之一[1，2].疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）最大的优点是简化了手术操作，不需要过多的缝合和固定、充填网塞和补片设计合理、无张力且可吸收线缝合、术后远期复发率低等而被广泛应用，该术式采用双重修补措施，可适用于所有的腹股沟疝患者，尤其是老年腹股沟疝、巨大腹股沟疝及复发性腹股沟疝，是中华医学会建议的II～IV型腹股沟疝的首选术式[4].Rutkow手术所采用的单丝聚丙烯网补片，质地柔软，表面光滑，网孔直径大于10um，白细胞可自由出入，细菌不易隐藏，具有良好的抗感染能力，即使是发生感染，脓液也不易在网孔中存留，因而感染容易得到控制[5].本组中3例男性患者术后出现浅表切口感染，给予引流、抗感染对症处理，经2周伤口换药后伤口愈合，无疝复发.聚丙烯材料有很强的抗生物降解、抗压及耐折能力，水蒸气几乎不能渗透，在组织酶的作用下，其强度不会有明显的减弱.将聚丙烯补片植入组织间隙后，它可以刺激机体的成纤维细胞反应性增生，并迅速进入网片与腹壁组织融合，因而具有良好的组织相容性，病人无明显的疼痛不适感[6].但是这种补片不能单独放置在腹腔内，因为它容易引起肠粘连甚至肠瘘等并发症或引起粘液瘤以及窦道的形成.术中需要注意将锥体型的充填物外层叶片与腹股沟管内环口周围的腹横筋膜组织缝合固定4～8针，要求锥体型充填物的深度与腹横筋膜保持一致，再将网状补片放置于精索后方并按照Lichtenstein术式的方法缝合固定数针.如果腹股沟管内环口附近的腹横筋膜过于薄弱、面积偏大，可以额外使用聚丙烯单丝补片按需要进行裁剪并修补[7].是否常规应用抗生素尚有争议[3].我们认为对于需要植入生物材料的手术预防应用抗生素是合理和有效的措施，尤其是对有糖尿病、肝硬化、嵌顿疝等有感染可能的高危病人更要预防使用抗生素[8].与传统的Bassini术式或者Lichtenstein术式相比，疝环充填式无张力疝修补术简化的手术，不需要过多的缝合和固定，因此手术时间明显缩短，患者术后伤口处疼痛不适轻微，下床活动恢复快，术后复发率进一步降低.在手术过程中要求术者必须熟悉腹股沟区的解剖层次，术中仔细、轻柔操作，避免损伤精索、髂腹下神经、髂腹股沟神经及生殖股神经等，创面要彻底止血，避免形成血肿，增加术后切口感染风险，在规范化操作的前提下在基层医院中应用疝环充填式无张力疝修补术同样可以取得满意的临床效果.

〔1〕Simons MP，Aufenacker T，Bay|N ielsen M，et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[J].Hernia，2009，13(4)：343-403.

〔2〕Li J,Ji Z,Li Y.Comparison of mesh-plug and Lichtenstein for inguinal hernia repair:a metaanalysis of random ized controlled trials[J].Hernia，2012， 16(5):541-548.

〔3〕成小立.探讨50例无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝[J].中外医疗，2011，31(16)：91.

〔4〕曲志军.无张力疝修补术治疗腹股沟疝48例体会[J].中国民康医学，2011，23(14)：1737-1738.

〔5〕Johanet H,Contival N.Mesh infection after inguinal hernia mesh repair[J].J Visc Surg，2011，148(5)：e392-394.

〔6〕中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南 [J].中国实用外科杂志,2012,32(10):833-835.

〔7〕Dasari B,Grant L,Irw in T.Immediate and long-term outcomes of Lichtenstein and Kugel patch operations for inguinal hernia repair[J].U lster Med J,2009,78(2):115-118.

〔8〕孙荣勋,章勇,顾超,等.“颈-肩”技术在 188 例腹股沟斜疝修补术中的应用体会[J].外科理论与实践,2011,16(2):181-184.