刘东方教授治疗冠心病经验

吕莱波

(黑龙江中医药大学2012级硕士研究生，黑龙江 哈尔滨 150036)

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄或阻塞，或(和)由于冠状动脉功能性改变(痉挛)引发心肌缺血缺氧或坏死的心脏疾病［1］。其发病率逐年增高，由冠心病引发的心脏急性事件发生率也在增高，这都已引起广大医者的重视。冠心病属中医学胸痹、心痛等范畴，最早出现于《内经》。主要特点是胸部闷痛，甚则疼痛彻背，气短喘促，不得安卧。《灵枢·厥病》有云“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，强调了冠心病重症的危险程度。虽然对冠心病的治疗已有更先进的方法，如介入治疗、手术治疗等，但却存在创伤大、治疗后再发风险大、经济造价高等问题。而中医药在冠心病的防治方面体现其特有的优势，具有无创、长期疗效佳、安全性强、适用人群广等。

刘东方教授为黑龙江中医药大学教授，硕士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术继承人，从事心血管临床工作近30年。刘教授经过多年的潜心研究及临床经验体会，认为“瘀、毒、痰”导致“络脉不通”为冠心病成因之要。以通络性强的虫类药物为主组成方剂治疗冠心病，取得了明显的疗效。笔者有幸跟随刘教授学习，对其临床经验从“瘀、毒、痰”三方面进行中西医不同角度的深度剖析，总结如下。

1 瘀血阻络型

刘教授认为“久病必瘀，久病入络”是本型的重要思想体现，病久之人，心之气血衰，心气推动血行乏力，血液不得温煦，故而易于成瘀，阻碍经络气血运行。而血为气之母，血载气，瘀血失其之力，反使气之功失常，如此反复，疾病形成恶性循环。故治疗上应通经络，祛瘀血，经络畅，新血生，则病去。证见:胸部刺痛，痛彻肩背，痛有定处，或伴心悸，舌紫或紫黯，有瘀点或瘀斑，脉涩或沉涩。治则:活血通络定痛。药物组成:酒乌梢蛇25 g，桃仁 15 g，红花 15 g，全蝎 15 g，赤芍药 15 g，桔梗15 g，枳壳15 g，当归10 g，土鳖虫5 ～10 g，三七粉(冲服)3 g。方中以酒乌梢蛇为君药，乌梢蛇本具有通经络止痛之功效，酒制后，又增其活血化瘀之力;桃仁、红花为伍增强活血化瘀力量，同时红花又能养血生血，《本草衍义补遗》:“红花，破留血，养血。”全蝎助酒乌梢蛇疏通经络，通利脉道;赤芍药苦降，善走血分，《滇南本草》云其“行血，破瘀，散血块”，增加一份散瘀止痛之力;桔梗、枳壳配伍，取桔梗载药上行之功，与枳壳一升一降，使全身之气畅通，使气载血行无阻;当归补血行血，使血生之有源，血行而不滞血;佐以土鳖虫，涤荡血中之瘀滞，其力量甚强，用时应根据患者情况而定;三七粉冲服，较入于汤剂煎服的三七活血化瘀定痛之效显著。全方各药各司其职，又结合统一。

例1 于某，女，72岁。2012－04－07就诊。主诉:胸部刺痛、痛彻肩背反复发作8年余，加重3 d。查体:心率 87 次/min，血压 14.6/9.3 kPa(110/70 mmHg)，神清，面色晦黯，双肺听诊、叩诊无异常。心脏叩诊:心界正常;心脏听诊:节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌体紫黯，有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，ST－T改变。西医诊断:冠心病;不稳定性心绞痛;陈旧性下壁心肌梗死。中医诊断:胸痹(瘀血阻络)。治则:活血通络定痛。治疗经过:患者平素睡眠不佳，故在上方基础上加琥珀(冲服)2 g，朱砂(冲服)1 g。日1剂，水煎取汁150 mL，分早晚2次温服，共服10剂，诸症减轻。再进服10剂，复查心电图，心肌缺血情况改善。巩固疗效，又服用10剂。

按:本证属瘀血阻络之胸部刺痛、痛彻肩背，正所谓“久病必瘀，久病入络”，心气虚衰致瘀，阻碍经络气血运行而发本病，以乌梢蛇、全蝎通经活络。有研究表明，乌梢蛇可以抑制由肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6等引起的炎性反应［2］。桃仁、红花、赤芍药、三七粉活血化瘀，散瘀定痛，养血生血，桔梗、枳壳畅通全身之气，当归补血，土鳖虫行血不滞血，动物实验提示，土鳖虫水提取物可以提高机体对缺氧的耐受力，维持心脏在严重缺氧条件中发挥正常能力，并且有调血脂，保护血管内皮的作用［3－4］。诸药合用，疗效明显。

2 瘀毒内蕴型

刘教授认为“久瘀酿毒，久毒损络”，血瘀日久化热，酿生成毒，瘀毒互结，心脉畅行受阻。热毒蕴结于内，损伤络脉，血不循其常道，反而溢出于脉外，成于瘀血。瘀血与热毒是相互滋生，互为因果，瘀毒损心脉络，而发痹痛。证见:胸部灼痛，心烦躁，心悸，口干，便干，舌红绛或黯红，或有瘀斑瘀点，苔少津液，脉细数或涩。治则:通络化瘀，清热解毒。药物组成:乌梢蛇25 g，地龙20 g，全蝎 15 g，黄连15 g，栀子15 g，鸡血藤 15 g，紫花地丁10 g，大黄5 g，甘草5 g。方中乌梢蛇为君药，缓急止痛，通络止痛，《本经》指出蛇虫类“通利血脉及九窍。”地龙、全蝎、黄连、栀子共为臣药，地龙清热，通经络，全蝎攻毒散结，通络止痛，黄连、栀子清热解毒，黄连善于清心火，栀子清泻三焦火邪，《本草衍义补遗》:“泻三焦火，清胃脘血，治热厥心痛，解热郁，行结气。”鸡血藤、紫花地丁、生大黄同为佐药，鸡血藤活血通络;紫花地丁、生大黄清热泻火解毒，生甘草为使药，调和诸药。

例2 于某，女，56岁。2013－01－09就诊。主诉:胸部灼热疼痛反复发作2年余，伴心悸，加重1周。查体:心率 115次/min，血压 18.7/11.4 kPa(140/85 mmHg)，神清，面红，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊:心率115次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌黯红，少苔，脉数。心电图示:窦性心动过速，ST－T改变。西医诊断:冠心病;不稳定性心绞痛;心律失常;窦性心动过速。中医诊断:胸痹(瘀毒内蕴)。治则:通络化瘀，清热解毒。治疗经过:患者服用上方7剂，胸部灼热感消失，疼痛明显减轻，心率88次/min，舌质淡红，苔薄黄，脉滑。后在原方基础上去紫花地丁、大黄，黄连、栀子量改为10 g，加醋延胡索15 g，继续服用7剂，复查无胸痛，舌淡红，苔白，脉滑。复查心电图:窦性心律，大致正常心电图。随访6个月未复发。

按:本证为瘀毒内蕴胸部灼痛，伴心悸，舌黯红，少苔，脉数。符合“久瘀酿毒，久毒损络”，以乌梢蛇、地龙、全蝎攻毒散结，清热通络。现代药理研究表明，全蝎蝎毒中的蝎毒纤溶活性肽，可明显升高血管内皮细胞合成的前列环素(PGI2)、一氧化氮(NO)的水平，抗血小板聚集及黏附的功能，抑制血栓素A2(TXA2)，从而抑制血栓的形成，并有保护内皮细胞的功能［5］;地龙具有抗凝血、溶血栓、抗心律失常、降脂等作用［6］。黄连、栀子、生大黄清心泻火解毒，鸡血藤、紫花地丁通络行血。全方配伍，有通有清，从而发挥通络化瘀、清热解毒之效。

3 痰瘀互结型

刘教授认为“百病兼痰”、“痰浊之处必有瘀”，脾功能之一是运化水液，当脾失健运，水湿停于内，湿聚成痰，痰湿阻碍络脉畅通，气血运行受阻，继而成瘀，瘀反阻水液流通，痰湿更甚。证见:胸闷痛，气短喘促，食少纳呆，舌体胖大，边有瘀斑，苔白腻或白厚腻，脉涩或弦滑。治则:活络祛瘀，燥湿化痰。药物组成:地龙 25 g，清半夏25 g，乌梢蛇 20 g，橘红 20 g，烫水蛭 15 g，瓜蒌15 g，茯苓15 g，蜈蚣2条，炙甘草10 g。方中以地龙、清半夏共为君药，地龙归属于脾、膀胱经，通经活络同时具有解痉平喘之效，清半夏善于燥湿化痰，《别录》有云“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛……”，二者合用增强化痰平喘;乌梢蛇、橘红共为臣药，乌梢蛇助地龙疏通络道，使心之血脉通畅，橘红理气燥湿祛痰，助清半夏化痰之力，同时理气则气顺痰自消;烫水蛭逐瘀通络;瓜蒌为佐药，具有豁痰散结之效力;脾为生痰之源，湿生痰浊，故而健脾有益于化痰，佐以茯苓以健脾利湿;蜈蚣性善走窜，通达内外，通经络止痹痛，同时具有化痰散结之效，为佐药;炙甘草缓和药性。

例3 马某，男，62岁。2013－05－01就诊。主诉:心前区闷痛，气短喘促反复10余年，加重5 d，伴夜不能卧。查体:心率 95次/min，血压17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)，神清，面色晦黯，双肺叩诊清音，心脏叩诊，心界向左扩大;心脏听诊:律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，双下肢无水肿。舌体胖大，边有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑。心电图示:窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，V1～V3导联呈冠状T改变。心脏超声:节段性室壁运动异常，左房增大，左室整体舒张功能松弛障碍，左室整体收缩功能正常，左心室整体顺应性降低，主动脉弹性减退。间隔部多普勒成像室壁运动指标分析:等张舒张时间正常，舒张功能降低，收缩功能减退。西医诊断:冠心病;不稳定性心绞痛。中医诊断:胸痹(痰瘀互结)。治则:活络祛瘀，燥湿化痰。治疗经过:患者服用上方14剂，胸闷情况显著好转，无胸痛，气短喘促症状减轻，夜间可平卧。继续服用原方14剂，复诊无胸闷、喘促症状，偶有气短。调整药物，原方去瓜蒌、蜈蚣，继服14剂，余症消失。随访1年，患者状态佳。

按:患者心前区闷痛，气短喘促，夜不能卧，舌胖大，边有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑，且心电图提示Ⅲ、aVF导联，V1～V3导联呈冠状T改变，辨证为痰瘀互结。久病致脾虚失运，聚而成痰，阻碍络脉气血运行，久而成瘀，痰瘀痹阻心脉，不通则痛，发为冠心病，舌脉均为痰瘀之象，治疗时应用通络逐瘀止痛之药烫水蛭、乌梢蛇、地龙、蜈蚣。现代药理研究表明，水蛭具有抗凝抗血栓、调节血脂、保护血管内皮细胞等作用［7］;蜈蚣对循环系统的作用表现为调节脂代谢、降脂、抗血栓、保护血管内皮细胞不受损伤、抗动脉硬化，改善心肌缺血症状［8］。清半夏、橘红、瓜蒌理气燥湿，豁痰散结，茯苓健利水湿。全方合用，共达化痰逐瘀，散结通络。

5 结语

刘教授对冠心病成因从“瘀、毒、痰”诠释了其独特的见解，提出“久病必瘀，久病入络”、“久瘀酿毒，久毒损络”、“百病兼痰”、“痰浊之处必有瘀”的观点。治疗则善用活用虫类药物，使冠心病疼痛得以缓解;用其化痰散结之功，使脉道中无形之痰祛除，畅通气机脉络;用其活血化瘀之功，使瘀血去，新血生，通利心脉;用其走窜疏导之功，引领药物通达内外。现代药理研究显示，虫类药物大多有抗炎、抗血小板聚集、调脂，稳定斑块、保护血管内皮细胞、扩血管的作用，多靶点多方面治疗冠心病。刘教授正是抓住这一要点，使虫类药物在其验方中得以充分发挥，并创新出疗效显著的方药，开拓了冠心病防治的新思路。

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