临床护士掌握专科疾病知识能力的培训设计

李 冰

·综述与讲座·

临床护士掌握专科疾病知识能力的培训设计

李 冰

随着分级医疗将90%病人留在基层医院、提升病人就医感受的医改新政逐步实施，如何提升临床护士专业内涵，使护士协同医师参与病人诊疗全过程，医护之间专业和谐合作，提高病人疗效；如何深入开展优质护理，为病人提供同质化优质护理服务，笔者认为提高护士的核心执业能力，提高临床护士专业内涵是其关键。而如何以最科学有效的方式提高临床护士掌握疾病相关知识，是成就临床护士专业内涵的基础。面对这一管理难题，笔者通过在多家医院的临床调研分析，将需要护士掌握的专科疾病相关知识，分析整理成12个维度，并以图解形式制作书写，以其全面、简洁、方便、易于掌握的特点，作为培训学习文本的工具，在多家医院推广实施效果显著，现介绍如下。

1 转换临床专业护士培训考核视角

做好诊疗病人全过程的第一道防线，为医师提供最及时可靠的病人信息，为医师医嘱安全把关，与医师协同提高病人诊疗效果，真正解放医师，做医院主人，让医师放心发挥医疗资源作用，这是中国护士必须走的一条国际化专业护士之路。面对快速增加的医护队伍，低年资护士逐渐增加，对不同年资护士的分层级专业培训与管理，是当前护理质量管理的关键[1]。

但在临床护理管理实践中，仍存在着严重的误区，即对各年资、各层级的护士均常年、反复进行基本知识与基本技能的培训考试，并且培训内容简单，培训方式僵化，考核频率过高，导致各层级临床护士将过多精力放在最基本、最常识的知识技能考试考核中，不但浪费了高年资护士的宝贵时间，也导致各层级临床护士产生严重的职业倦怠情绪，影响护士队伍的稳定性，影响医护协同提高病人疗效的专业宗旨。

如何系统、科学、有效地提升护士的专业知识内涵，提高各专业护士专科疾病观察判读能力，笔者建议：第一，护士学校要加强基础知识及基本技能教学质量，提高护生的整体水平。第二，护士注册应像医师一样加试基本技能操作部分，从根源上杜绝基本技能不掌握的护士流向医院。第三，医院开展分层级培训管理，对工作3年以上专业护士，只检查抽考其基本操作技能有缺欠的部分，而不是反复全面培训考试，将技能培训重点放在新业务、新技术中，避免护士培训的无效、重复劳动，让广大临床护士将更多精力用于研究疾病、护理病人，这既是临床护士专业性质的回归，又可促进医护合作，提升临床专业护士疾病护理能力。

2 专业护士疾病相关知识培训维度的设计

疾病相关知识的掌握既是深化优质护理的关键环节，也是临床专业护士提高专业能力的难点。当优质护理的评价标准中管理规范及工作模式基本解决之后，提升临床护士专业知识内涵就成为最重要的管理责任，也是提升临床专业护士提升疾病护理能力最需要改进的环节。

对于临床护士专科疾病相关知识学习路径，笔者2013年出版的《内科疾病动态护理图解》一书中[2]，采用了将每种疾病按照跨专业合作的思路分解为12个维度，并制定出简洁清晰的文字指引资料，方便阅读、检索及掌握。具体如下：

2.1 掌握专科疾病相关知识 本专科护士应熟悉每种疾病概念、发病机制、疾病症状体征与病理变化关系，有助于专业护士深入思考病人患的是什么病，促使护士了解病人的职业、文化、社会环境与发病的关系，病人出现的症状体征与发病机制之间关系，哪种症状是严重的病理变化产生的，可能会出现什么样的后果。一名了解疾病相关知识的护士，会更主动地观察护理病人，正确的判断疾病潜在风险。

2.2 疾病检查化验判读能力 随着科技信息化的发展，疾病诊断的准确性更多来自于检查、化验的信息数据。作为专业护士应掌握本专科疾病一些特殊检查化验正常及异常值，掌握标本准确的采集时间及要求，作为诊断依据各项检查数据的变化、影像改变与症状体征及病情的关系。当危急值出现时可能发生什么样的严重后果；如何在第一时间向医师报告或提示处理等。如急性胰腺炎检查化验判读能力包括血、尿淀粉酶与发病时间情况；低血钙、高血糖、白细胞升高情况；辅助检查B超、X线、CT、MRI检查情况等。

2.3 疾病急性期护理路径 各种疾病的发生发展都是一个动态变化的过程。疾病急性期的病人，病情危重、变化快，治疗、护理问题多，特别是一些病情凶险病人，护理要求及难度高，需要依据循证医疗护理路径，高效、及时护理。急性期病人需要及时、准确执行医嘱、密切观察病情。如急性胰腺炎，需要对消化系统、生命体征、有无黄疸、有无出血症、意识状态及尿量、病人睡眠、饮食等进行专业的护理与系统观察。

2.4 疾病稳定期护理路径 经过急性期治疗护理后，多数病人病情会趋于平稳，但稳定期病人仍需要密切观察，精心护理，及时发现病情波动及变化。在临床护理专科中，度过急性期及趋于稳定期的病人护理，对专业护士提出了更全面的护理要求。制定不同病种的个性化护理路径，各级专业护士做好稳定期病人护理，是巩固疗效，促进治愈，做好病情观察及康复指导的前沿哨兵。

2.5 疾病恢复期护理路径 专科病人病情稳定后，护士的护理路径需要及时调整，饮食、心理、康复训练等工作要及时开展，让病人保持恢复的效果，并做好出院后健康指导。不同疾病有不同的指导内容，这个阶段病人要注意个性化指导，有的放矢的交流，特别是慢性病管理的指导，延续护理指导，避免对恢复期病人的护理缺失，导致恢复期病人消极等待出院。

2.6 疾病专科用药知识 住院病人的给药是治疗的重要手段，一名专业护士对本专科疾病用药相关知识的掌握及把控能力，既是病人用药安全的保证，也是医师开处方药的安全保证[3]。而在临床实践中，护士们多数凭经验、习惯或者是所谓老师的指导进行临床给药操作，不善于深入了解本专科用药的相关知识，如药物的化学结构特点、药理作用，使用方法、注意事项、配伍禁忌等，缺乏养药物使用前仔细研读药物说明书的习惯，影响到用药安全的把关作用。

2.7 疾病紧急病情变化处理 任何住院病人在疾病的各阶段，无论是在急性期还是在稳定期，都有可能发生紧急病情变化的风险，及时、快速的采取有效的抢救措施，医护一体的急救配合，才是保障病人生命安全的前提。各临床专科应注意提炼本专科常见病种的紧急病情变化的临床表现，紧急抢救措施，常见用药方案，护士长需做好本专科常见病种的紧急病情变化应急预案和专科疾病紧急病情变化处理流程，开展医护合作的紧急抢救演练，保证在病人发生紧急病情变化时，能有效抢救、有机配合，最大限度的保障危急病人生命安全。

2.8 病人病情观察重点 能判断出每位病人观察重点， 严密观察病人病情变化，100%掌握病人病情，对入院病人实施动态监护，这是每位病人住院的需要，也是专业护士的重要责任。不同的病人病情特点不同，疾病轻重程度、症状体征、患者自我感受也有不同，作为专业护士要有能力掌握每种疾病的观察重点。如重症胰腺炎病人的手术前、手术后、恢复期的观察的重点是完全不同的，作为专业的普外护士应具有确定每种疾病观察重点能力。

2.9 病人风险评估及预警 按照JCI及我国医院评审标准，对病人风险评估及预警能力是专业护士的重要能力，如入院病人的风险评估、压疮、坠床、跌倒、生活自理能力、疼痛，每个病种严重并发症观察判断能力等。如胰腺炎术后并发症为出血和感染，专业护士首先要掌握每种疾病、每位病人潜在风险，早期判断、及早采取防范措施，保证病人安全，保证护理安全。

2.10 疾病与病人交接重点 病人交接是保证病人安全及护理连续性的重要核心制度。每种疾病病人均存在入院时门诊或急诊与病房护士交接、护士上下班交接、医护间交接、病人手术前后交接、手术室与病房间病人交接、病人院内外转运交接。高质量交班不但能保证病人安全，也利于下班护士的连续护理。如交班者向接班者交的内容主要为：患者重要病情及症状、重要检查化验情况、治疗措施、用药情况及效果、护理问题、措施及效果、患者自我感觉、心理状况及需求，本班已完成及需下一班完成的工作、医师要求等。接班护士查看重点与顺序主要为：患者状况、生命体征、监测参数、进行中治疗措施。在护理管理环节，护士长或上级护师主要工作内容为：如何与患者沟通、了解夜交班者夜间病人护理质量，了解接班者是否关注了重点、对夜间质量没做到位的问题是否与夜班沟通，护士长应注重观察了解关键质量问题，并给予指导。

2.11 疾病与病人健康及康复指导 病人健康指导包含住院期间及出院后的相关健康指导，内容主要为疾病及并发症预防、用药、活动、饮食、心理、居家疗养等，应贯穿于病人住院治疗全过程。在医院管理规范化管理中，病人住院日越来越短，病情稳定后或手术后早期回归家庭进行康复成为常态。护士不仅要注意对病人实施住院期间的健康指导，早期康复，对病人进行家庭疗养指导也成为护士指导能力的重要组成部分。通过护士的专业指导和鼓励，使病人掌握自己所患疾病的康复、居家护理方法、注意事项，病人能早期适应回归家庭生活，使更多的病人能治愈、能自我管理，是专业护士最高护理目标。作为护士长应为护士制定可操作的不同疾病、不同病人的专科健康指导或指引，培养护士具有专业的健康教育、康复指导、居家护理的教育指导示范能力。促使责任护士积极与管床医师研究了解所负责病人护理要求，按照病种、病情制定出院期病人护理路径及康复指导，为延续护理奠定基础。

2.12 疾病与病人护理质量评价标准 在专科疾病护理中，基本制定了各种疾病护理常规，但较少制定护理质量标准，在这个环节上也是与医疗相比缺欠的地方，医疗有诊断标准，也有治愈标准，而护理没有。护理管理者习惯对护理质量检查以单项质量为标准，如基础护理、一级护理、各种技能操作、皮肤管道护理等，而专科疾病护理标准注重的是疾病及病人护理重点质量及病人疗效。只有制定了专科疾病护理质量标准，建立专科疾病护理质量评价机制，才有利于引导护士以病人为中心的整体护理质量，才有利于提高专业护士专科疾病护理能力，才能使护士在病人诊疗全过程中发挥作用。

3 提升临床专业护士疾病相关知识的培训与管理方法

一名临床合格的专业护士，应具备独立、熟练、专业的护理专科病人的能力，可以承担疑难、危重病人护理，并能按照医师要求、病人需要、护理管理要求达到疾病护理质量标准。这个目标也是护理管理的最高目标，临床专科护士所有能力中最重要的能力就是专科疾病护理能力。只有培养出更多专科护理专家，护理才能成其为受尊重的专业。

在培养临床专业护士护理能力、掌握疾病相关知识这项重点业务管理工作中，按照以上12个专科疾病相关知识维度书写出图解形式，每个专科可以采取逐个疾病集中学习的方法，如1个临床科室主要病种有6个，那么我们一个季度重点学1个病种，大家将这6个病种的12个维度知识分给不同护士，每位护士集中整理、讲解自己负责那部分，然后整理成图解式版本，利用短会、晨会、护理查房、业务学习等形式给大家总结讲解，并结合本病房住院病人具体情况分析，护士长可采用请医师讨论病例的模式，培训引导责任护士将疾病相关知识与病人疾病相关信息紧密结合进行思考、讨论、学习，鼓励专业护士系统及逻辑思维，分析判断能力，在病人交接、医护一体查房，危重及大手术病人讨论等方式，达到与医师同步、与病人同行、与检查化验同思考的良好习惯，提高专业知识内涵，参与病人诊疗全过程，改善病人护理结局，培养出更多专家型专业护士。

[1] 林海红.护士分层级管理模式对提高护理管理质量的作用[J].护士进修杂志，2012，27(20):1836-1838.

[2] 李 冰.闫 革，韦利菊.内科疾病动态护理图解[M].北京：人民军医出版社，2014：1-257.

[3] 王晨霞，韩 琳，钟月欢.护士安全用药体验的研究[J].中国护理管理，2013，13(3)：72-74.

(本文编辑 陈景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.008

2015-08-24)