软组织修复重建在保肢治疗四肢恶性骨肿瘤的应用

任文涛　方　策　高大柱　蔡善保

软组织修复重建在保肢治疗四肢恶性骨肿瘤的应用

任文涛方策高大柱蔡善保

目的:探讨切除恶性骨肿瘤后,采用特制人工假体,辅助化疗下行保肢治疗,观察修复软组织和重建功能的可行性。方法:回顾性分析51例恶性骨肿瘤患者的临床资料,骨肿瘤切除后的缺损应用特制人工假体修复,行软组织修复和功能重建。评估标准按照Puri肢体骨骼肿瘤手术治疗重建术,评价保肢术后功能恢复、骨愈合情况及并发症等。结果:51例患者术后均存活,术后功能评估:优27例(52.9%）,良11例(21.6%）,可7例(13.7%）,差6例(11.8%）,优良率达74.5%。超过10个月随访时间49例,均骨性愈合,无骨不连和内固定折断现象。结论:采用特制人工假体对四肢恶性骨肿瘤行保肢治疗,可有效的修复软组织和重建功能,有效的克服了患者因肢体缺失带来的心理障碍,是四肢骨骼系统恶性肿瘤有效的治疗途径。

四肢恶性骨肿瘤人工特制假体保肢治疗功能重建软组织修复

四肢恶性骨肿瘤严重威胁生命，引起患者肢体残疾。目前，随着影像学和肢体重建外科学的发展，四肢恶性骨肿瘤的治疗手段进展迅速，在应用新的放化疗辅助治疗下，保肢手术治疗已成为四肢恶性骨肿瘤的主要发展方向。修复软组织对四肢恶性骨肿瘤的保留肢体非常重要，保持修复良好的软组织，是保留肢体具备功能的主要的治疗策略;若软组织修复障碍，明显会增加保肢治疗的失败率［1］。该文回顾性分析我院在新辅助化疗下，利用人工特制假体行保肢治疗，观察疗效、修复软组织情况和重建功能的可行性。

1　资料与方法

1.1一般资料收集安徽省肿瘤医院骨科2007年9月～2014年10月骨肉瘤51例，患者均经穿刺活检或术后病理学确诊。患者年龄17～59岁，平均(24.6±7.3)岁;其中男28例，女23例;位置:肱骨近端、远端分别为11例、3例，股骨近端、中段、远端分别为9例、3例、14例，胫骨近端、远端分别为9例、2例。病理类型:23例成骨肉瘤，16例软骨肉瘤，9例恶性骨巨细胞瘤，3例转移瘤。病理分期: 8例Ib期，33例Ⅱa期，10例Ⅱb期。

1.2方法

1.2.1术前准备患者术前均行X线、计算机体层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)和活检以明确诊断。术前对患者进行1～2个疗程正规联合化疗方案。根据影像学资料，确定切除骨肿瘤范围，切除病变骨组织后，由切除骨缺损的大小选择相应定制假体，所用肿瘤假体为春立公司或丽达康公司定制假体。

1.2.2选择手术方案骨肿瘤切除范围和手术方式根据术前临床表现、影像学表现、术前活检病理等。全身麻醉下，采用髋关节外侧切口治疗股骨上端肿瘤，膝关节髌骨旁内侧切口治疗胫骨上段和股骨下端肿瘤。根据肿瘤学治疗原则确定切缘，确保切缘无瘤细胞。整块切除术中应保留肌肉韧带起止点。切除瘤体后，止血彻底，骨髓腔扩大，注入骨水泥，安置配套人工特制假体。根据骨肿瘤的切除范围选定假体长度，假体置换后，保证肢体长度变化不超多1.5cm。根据患者病变的不同部位，行软组织的修复和功能重建。为保证膝关节的稳定性，在修复膝关节周围软组织，重点修复前后交叉韧带、髌骨韧带、内外侧副韧带等韧带、肌腱;若广泛切除软组织，可用胫前肌、腓肠肌等肌皮瓣转位覆盖缺损软组织。重建肱骨上端、肩关节周围软组织功能，使用肩袖和修复三角肌，尽可能上肢的外展功能和保持肩关节外形。

1.2.3术后处理术后患者予以抗生素持续滴注，2～5d创口负压引流，引流液＜50ml/24h时拔出引流管。术后应用辅助化疗，采用阿霉素+甲氨喋吟+异环磷酰胺+顺铂联合循环化疗以增加疗效。肩关节手术术后外展架固定4～6周开始活动;髋、膝关节术后4～6周石膏伸直位固定，2d行股四头肌的主动收缩，1～2周置连续被动运动(CPM)机上，行关节伸屈活动锻炼，3～6个月方可负重训练。

1.2.4术后功能评定方法术后定期复查X线片，记录后续治疗和患者有无并发症情况，评估肢体骨骼肿瘤患者愈合情况，按照PuriA等［2］临床肢体功能分级法进行肢体骨骼肿瘤外科重建术后功能评估，分为:优:功能恢复超过70%，良:功能恢复60%～70%，中:功能恢复50%～60%，差:功能恢复＜50%、截肢或死亡。

2　结　果

2.1治疗和随访情况51例手术均成功，无手术死亡病例。患者术前1～2个疗程新辅助化疗，51例患者中48例对化疗反应良好，表现为患者肿瘤局部肿胀消退，界限逐渐清晰，疼痛减弱，皮温降低;生化检测表明患者有不同程度的碱性磷酸酶下降，影像学显示不同程度骨和软骨肿瘤体积缩小，伴有钙化灶形成，边缘变清晰。手术治疗在化疗结束1个月后进行，术前患者均签署手术知情同意书。51例患者均获得随访，均骨性愈合，随访时间6～62 (27.3±9.1)个月，无骨不连和内固定折断现象。49例(96.1%)获得超过10个月随访时间，1例出现肺转移，死亡于术后23个月;3例因局部再次出现骨肿瘤而行截肢治疗，余均存活。

2.2功能恢复情况根据Puri等［2］的肢体肌肉骨骼肿瘤外科治疗重建术后功能评估标准，对患者进行治疗前后的对比评分。本组51例患者术后功能评估:优27例(52.9%)，良11例(21.6%)，可7例(13.7%)，差6例(11.8%)，优良率达38例(74.5%)。

2.3并发症51例患者术后未见感染病例，无人工假体松动、断裂、下沉或骨折现象出现。但有3例局部骨骼肿瘤复发，2例出现关节强直。

3　讨　论

截肢术是传统的治疗四肢恶性骨肿瘤方法，上世纪70年代以前治疗骨肉瘤的标准方法是截肢术，但该法治愈率低，病死率高。80%的骨肉瘤患者确诊时已有微小转移灶，患者出现肺转移率高，5年生存率＜25%［3］。且对于患者，截肢造成患者终生的伤害。近年来，随着影像技术的发展，四肢恶性骨肿瘤的早发现成为可能，辅助化疗、人工假体的骨重建、手术技巧等综合治疗方法不但完善，尽量保存患肢的综合保肢治疗已成为目前治疗四肢恶性骨肿瘤的有效方法［4］。目前，四肢恶性骨肿瘤广泛应用保肢重建，人工假体置换，软组织的修复及功能的重建在其中起着重要的作用。活检技术广泛作用，超过80%的四肢恶性骨肿瘤患者可以保留肢体治疗。骨和软组织肿瘤活检可以明确肿瘤的性质，手术途径等。本组51例四肢恶性骨肿瘤均获得手术成功，术前患者1～2个疗程新辅助化疗，多数患者肿瘤局部肿胀消退，界限清晰，疼痛减弱，生化检测表明患者有不同程度的碱性磷酸酶下降，影像学显示不同程度骨和软骨肿瘤体积缩小，伴有钙化灶形成，表明综合治疗对四肢恶性骨肿瘤的治疗有效。

保肢手术若不当选择，其复发率和并发症发生率将很高。为避免四肢恶性骨肿瘤保肢治疗术后的局部复发，尽可能多地保留功能，四肢恶性骨肿瘤保肢治疗有一定的选择适应证［3～5］。施行保肢手术患者全身情况和局部软组织条件良好，骨生长已成熟(超过14岁)，骨肿瘤分期为I A、I B、ⅡA和ⅡB，能最佳手术边界行根治性切除骨肿瘤，患者未见转移灶。若发现患者肿瘤局部有活动性感染，肿瘤范围广、边缘无法切除者，全身情况差，已有多处转移等情况的均为保肢手术禁忌证。骨肿瘤保肢治疗的骨缺损重建方法很多，包括自体骨移植、异体骨移植、人工假体置换、瘤骨灭活再植术等方法，均有一定的耐用性等优缺点，本研究中应用人工假体置换，可基本取代原有关节功能，有较好的近期疗效，对于关节的功能恢复较好。但随着使用时间的延长，可能出现假体松动、下沉。特别青少年恶性骨肿瘤患者，患者若长期生存，面临多次手术的风险。本研究患者平均随访(27.3±9.1)个月，术后未见感染病例，无人工假体松动、断裂、下沉或骨折现象出现，但有2例出现关节强直。

软组织修复对于保肢手术至关重要，没有良好的软组织修复，保留的肢体不能具备功能，且失败率会明显增加。特别是韧带、肌腱与假体或假体植骨复合结构直接附着，保证肢体与关节功能活动力，降低假体植入物的松动下沉和折断。本组病例根据病变部位的均精心地做了软组织的修复和功能重建。根据Puri等［2］的肢体骨骼肿瘤外科治疗重建术后功能评估标准，对患者进行治疗前后的对比评分。本组51例患者术后功能评估:优27例(52.9%)，良11例(21.6%)，可7例(13.7%)，差6例(11.8%)，优良率达74.5%。

综上，利用人工特制假体行保肢治疗肢体骨骼肿瘤，为达到良好的术后功能，应早期发现四肢骨肿瘤，术前、术后采用适当的放化疗，彻底切除四肢骨肿瘤，恰当的修复和重建软组织，术后的正规康复锻炼。为进一步观察本组患者长期疗效，应延长患者随访时间，为假体应用于四肢骨骼系统恶性肿瘤获取更加有效的治疗效果。

1吴延义.肿瘤型人工关节在恶性骨肿瘤保肢中的应用［J］.安徽医药,2012,16(4)：509～510.

2Puri A,Gulia A,Jambhekar N,Laskar S.The outcome of the treatment of diaphyseal primary bone sarcoma by resection,irradiation and re-implantation of the host bone：extracorporeal irradiation as an option for reconstruction in diaphyseal bone sarcomas［J］.J Bone Joint Surg Br,2012,94(7)：9S2～9SS.

3周凤清.四肢骨骼恶性肿瘤保肢术7S例临床分析［J］.中国实用医药,2011,6(1S)：116～117.

4郭卫.肢体恶性骨肿瘤保肢治疗的方法及原则［J］.中国骨伤,2011,24(12)：973～975.

5王晋,沈靖南,尹军强,等.可延长假体在儿童恶性骨肿瘤保肢术中的应用［J］.中华骨科杂志,2010,30 (5)：443～44S.

/(编审:郭毅）

Soft tissue repair and functional reconstruction in limb salvage treatment of limb malignant bone tumors

Anhui Province Tumor Hospital，Hefei 230031,Anhui
REN Wen-tao，FANG Ce，GAO Da-zhu，etal

Objective:To study the effect and the significance after resection of malignant bone tumors， adopt special artificial prosthesis， adjuVant chemotherapy descending limb salVage treatment， to obserVe the feasibility of soft tissue and restore function. Methods: 51 cases patients recruited with malignant bone tumors were retrospectiVely analyzed in our hospital， bone defect after tumor excision repair using special artificial prosthesis， soft tissue repair and functional reconstruction. EValuation criteria in accordance with the Enneking limb bone tumor surgery reVascularization， eValuation the function of limb-salVage surgery recoVery， the bone healing and complications， etc. Results:51 cases of postoperatiVe surViVal， postoperatiVe function assessment: 27 cases （52.9%） were excellent， 11 cases （21.6%） were good， 7 cases （13.7%） were fair， 6 cases （11.8%） were poor， the satisfactory rate was 74.5%. 49 cases were follow-up more than 10 months， all osseous healing， no bone nonunion fracture and internal fixation. Conclusion:Adopting the special artificial prosthesis limb salVage treatment of limb malignant bone tumor line， which can effectiVely repair of soft tissue and rebuild the function， effectiVely oVercome the patients psychological barriers due to missing limbs. Limb skeletal system is effectiVe in treating malignant tumors.

Limb malignant bone tumors; Artificial special prostheses; Limb salVage treatment; Function recons truction; Soft tissue repair

R73S.1

A

1671-S054(2015)05-0034-03

安徽省肿瘤医院骨科合肥230031

2015-07-19收稿，2015-09-02修回