动机访谈干预模式在癌症病人中的应用研究进展

动机访谈(motivational interviewing，MI)是由Miller［1］针对酒精依赖病人的戒断过程提出的一种干预模式。它主要通过访谈来唤起病人戒断行为的内在动力，从而进一步增强病人行为改变的动机。国外研究者不仅将其应用于物质依赖的戒断干预中，还将其广泛应用于慢性疾病研究中，发现动机访谈在促进健康相关行为的改变的同时，还能提高其治疗的依从性。近年来，国内研究者引入了动机访谈并将其应用于糖尿病、高血压病护理中［2］，在癌症领域也有关于动机访谈模式对癌症病人术前心身状况的影响的研究［3，4］。本研究就国外动机访谈干预模式及其在癌症病人中应用的研究进展进行综述，为动机访谈干预模式在国内癌症护理领域的创新发展提出建议。

1 动机访谈干预模式

动机访谈是以干预对象为中心的疗法，主要通过发掘和妥善处理病人在行为改变中的矛盾心理从而增强病人行为改变的动机［4］。动机访谈以Carl Rogers的人本主义理论，Leon Festinger的认知失调理论，Daryl Bem的自我效能理论，Jim Prochaska的行为转变理论模式等心理社会理论为基础，形成了动机访谈理论［5］，主要包括:动机访谈原则，OARS技术(open－affirmation－reflections－summaries，OARS)，引导行为改变的谈话以及动机谈话精神。其中动机访谈的4项核心原则分别为表达共情、发展冲突、回避抵抗、支持自我效能;OARS技术包括提出开放性问题，肯定病人能力，反馈式倾听，概括性小结;引导行为改变的谈话是指通过谈话引导咨客增强行为改变的意愿，激发其动机，从而引起行为改变;动机谈话精神，即医患之间双方合作，动机和自主的理念。据Prochaska的行为转变理论模式，动机访谈的具体实施分两个阶段:①通过一般的咨询技术及动机访谈技术满足病人的基本心理需要，增强其改变行为的动机，②使病人主观上求变意愿增强的同时开始改变不健康的行为，并制定个体化的改变计划，进一步强化病人主观上对实施计划的承诺［6］。

2 动机访谈干预在癌症领域的应用研究

2.1 癌症相关症状管理

2.1.1 癌性疼痛管理 在一项荟萃分析中，报道了64%肿瘤转移的病人、59%接受抗癌治疗的病人以及33%接受癌症治愈疗法的病人报道了癌性疼痛［7］;而病人的态度问题正是癌性疼痛不能得到有效控制的主观因素［8］。因此，要提高癌性疼痛的管理，病人的态度问题亟待解决［9］。虽然针对癌性疼痛的心理教育干预模式的研究取得了阳性结果，但这些干预模式都属于劳动密集型干预模式，而其他非劳动密集型干预模式的效果又不甚理想［10］。在此基础上，Fahey等［9］将动机访谈原则应用于辅导性干预，并运用这项独特的技术来探索个人态度、行为、信念与有效癌性疼痛管理之间的关系。研究结果发现，动机访谈通过改变病人的个人态度和信念使病人对癌性疼痛管理行为得到改善，病人依从性也相应提高。

动机访谈与健康教育的显著区别为是否能使病人自发产生行为改变的意愿。为研究癌性疼痛管理的有效干预模式，Thomas等［11］将Fahey等［9］的干预方法与健康教育结合并应用于研究中的辅导组，设有常规护理组和教育组与之比较。辅导组除了接受与教育组相同的干预——观看以克服态度障碍为主的癌性疼痛管理的视频以及阅读1994年健康护理政策和研究机构(Agency for Health Care Policy and Research)出版的相关手册(Managing Cancer Pain，Consumer Version，Clinical Practice Guideline Number 9.)——还于6周内接受了与教育组不同的4次电话会议。辅导组的电话会议是由接受了动机访谈技术培训的护理干预者和临床护理专家主持的。内容包括:探索疼痛的信念，使用镇痛药和非药理学疼痛管理技巧，疼痛管理的交流。研究发现，干预后辅导组与教育组和对照组相比，平均疼痛影响分数更低(P=0.03，P=0.02);并且辅导组比教育组具有更好的整体健康水平(P= 0.016)和更强的生命力(P=0.02)。这表明动机访谈能提高健康教育对癌性疼痛管理的有效性。

2.1.2 癌因性疲乏管理(cancer related fatigue，CAF)

有研究表明，癌症相关的疲乏对生理、情感和认知功能都有负面影响［12］。2010年，美国癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network)为了更好反应癌症相关疲乏症状的多维性，将其定义为:与癌症或癌症治疗有关(活动减少和功能受到影响)的一种主观上对生理、情感和(或)认知产生的持续性的疲倦和耗竭感［13］。一项对癌症晚期病人的质性研究将癌性疲乏分为3个不同的阶段，即疲倦期(疲乏前期)、疲乏期、耗竭期(疲乏后期)［14］。Winningham［15］回顾了2000年之前针对癌性疲乏管理的策略，从体育锻炼、饮食疗法、睡眠疗法、认知疗法、药物治疗等方面探讨干预效果及其研究进展。研究发现，合理的体育锻炼和睡眠对改善癌性疲乏和抑郁有显著效果，但是这些研究未能从提供病人生命的动机和意义的角度来探索有效的干预模式。

Ria等［16］对癌症幸存者实施为期10周的电话动机访谈干预，通过促进癌症幸存者生理活动来管理癌性疲乏。评价指标包括:阶段变化问卷(Stage of Change Questionnaire)，根据行为转变理论模式的5个阶段，帮助咨询者了解癌症幸存者处于行为改变的哪个阶段，以便提出合适的建议;个人强度目录(Checklist Individual Strength，CIS)，评估疲乏程度;步数计(Yamax Digiwalker SW－200®)，计算运动量并且要求每日记录。研究结果显示，癌症幸存者平均CIS分数由基线时的(81.42±20.14)分下降为第10周的(62.62 ±20.68)分，表明动机访谈电话干预能有效管理癌性疲乏(P＜0.005)。

2.1.3 癌症相关抑郁管理 许多实证研究表明，药物治疗和心理社会治疗对癌症相关抑郁是有效的。有研究显示，癌性疲乏和抑郁会同时出现，因为其病理学基础是一样的［17］。de Jong等［18］对接受化疗的乳腺癌病人的动机访谈干预研究证实了这一点。虽然这也可以间接表明动机访谈干预对癌症相关抑郁管理是有效的，但仍需要更多实证研究来证明动机访谈在癌症相关抑郁管理方面的有效性。

2.2 促进健康相关行为

2.2.1 戒烟 有研究显示，早期癌症诊断能激励病人减少吸烟量，但几乎没有病人能戒烟成功［19］。动机访谈被纳入英国临床实践指南后，Heckman等［20］对2000年—2008年8月发表的动机访谈对戒烟干预的研究做的系统综述表明，动机访谈干预对戒烟的影响是有意义的(OR=1.45)，而干预者的不同对戒烟效果没有影响［21］。一项多中心随机对照试验报道，在乳腺癌术前2周开始对乳腺癌病人进行动机访谈干预及个体化尼古丁替代疗法能提高戒烟率(RR=2.49，95%CI为1.10～5.60)［22］。Bastian等［23］以电话干预的方式对肺癌病人进行动机访谈干预结果显示，年轻病人(年龄＜50岁)干预前后戒烟率的提高是有统计学意义的(P= 0.046)。

2.2.2 饮食、锻炼和体重管理 美国癌症协会(American Cancer Society，ACS)最新出台的《癌症预防的营养与运动指南》［24］中的大量流行病学数据显示，肥胖、超重与癌症风险、癌症死亡有密切的联系。对此，针对癌症病人减轻体重的干预研究随之增加。Morey等［25］对乳腺癌、前列腺癌、结肠癌幸存者进行了1年的动机访谈电话干预和书面教育，结果显示饮食和活动均有改善，体重也较干预前得到了控制(P＜0.001)。但Campbell等［26］以同样的干预模式来提高结肠癌病人的活动量以及对蔬菜、水果的摄入量，结果表明动机访谈干预模式确实能改善病人的饮食情况，但对活动量并没有影响。Djuric等［27］将动机访谈应用于化疗中的乳腺癌病人的饮食和活动干预，发现病人体重较干预前有所下降(P=0.010)。

3 动机访谈干预在癌症领域应用的启示

3.1 癌症病人动机访谈干预模式的临床应用 随着动机访谈技术的不断发展，根据临床中使用者的不同及使用目的不同，以动机访谈技术为核心衍生出了不同的干预模式，如动机增强疗法(motivational enhancement therapy，MET)、简短动机访谈法(brief motivational interviewing，BMI)和行为改变咨询(behavior change counseling，BCC)［28］等。国外常见的动机访谈干预模式为30 min，但也有更为简短的动机访谈干预模式，如BCC将干预时间缩短为5 min～10 min。动机访谈干预途径除了面对面干预之外，电话动机访谈干预在国外得到了广泛应用。在制定动机访谈干预计划时，临床工作者根据癌症病人的实际情况及自身工作环境做出合理的计划，如当癌症病人已有改变不健康行为的动机时，专业人士实施动机访谈干预的目的主要为促进病人发生行为的改变;而本身还未有改变不健康行为的意图的病人则需要专业人士的引导，使其自发产生这种动机。由此可见，动机访谈技术不但适用于具有矛盾心理的病人，而且对尚不具有行为改变动机的病人效果尤为明显。并且有研究指出，动机访谈技术既可以单独使用，又可以与其他咨询技术结合，放大其作用效果。

3.2 癌症病人动机访谈干预模式在国内护理工作中的应用 虽然动机访谈已经在国内护理工作中得到应用［2－4］，但是研究者对其理论还缺乏系统的研究。目前，国内护士工作的高强度、高压力的特点，导致护士接受动机访谈技能培训的时间很有限。通过视频或自学手册等方式，虽然能使护士根据自身的情况来增加动机访谈的知识和技能，但是实际应用能力并没有得到提高。通过动机访谈专业人士指导的临床小组式学习则可以弥补这一缺陷。对于将动机访谈干预模式应用于国内癌症领域，国内护理工作者应重视跨文化理论及癌症的特点，在充分研究国内癌症病人产生动机的影响因素基础上，发展出适用于国内癌症病人的动机访谈干预模式。另外，对于不同的干预者对癌症病人动机访谈干预的效果的研究将有利于动机访谈在国内的实际应用。利用动机访谈干预针对矛盾心理这一特点，研究者可以将其与其他干预模式相结合(如危机干预模式等)。今后，需要更多的研究来为癌症病人动机访谈干预模式在国内的创新发展奠定基础。

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(本文编辑 孙玉梅)

动机访谈干预模式在癌症病人中的应用研究进展

刘谆谆，顾保娣，张兰凤

Research progress on application of motivational interviewing intervention mode for cancer patients

Liu Zhunzhun，Gu Baodi，Zhang Lanfeng(Nursing College of Nantong Univesity，Jiangsu 226001 China)

介绍了动机访谈干预模式及动机访谈干预在癌症领域应用的研究进展，提出在我国应用动机访谈干预模式应重视跨文化及癌症的特点，发展出适用于国内癌症病人的动机干预模式。

肿瘤;动机访谈;干预

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.004

1009－6493(2015)02A－0395－04

2014年江苏省保健项目，编号:BJ14030;2013年南通市应用研究计划项目，编号:BK2013034。

刘谆谆，护师，硕士研究生在读，单位:226001，南通大学护理学院;顾保娣单位:226001，南通大学护理学院;张兰凤(通讯作者)单位:226361，南通市肿瘤医院。

2014－10－21;

2015－01－16)