模拟教学在护理教育中的应用

护理教育处于急剧变革的阶段，机遇和挑战并存。护理教育和医疗卫生系统的环境日益复杂，这就要求护士不仅能够获取知识，还应当将其与实践整合，提供安全并合乎伦理的照顾。当今的教学模式和方法已经不能满足现实需要，因此探索多样化的教学方法迫在眉睫。模拟教学是为学习者进入复杂的临床实践做好准备的一种教学策略［1］。在教学过程中运用模拟，再生临床场景，为学生提供一个直观的、仿真的、无风险的环境，让学生通过案例分析、角色扮演、局部模型练习、虚拟模拟及高仿真模拟等活动，模拟医生、护士等医疗卫生人员的角色，以帮助学生学习并允许他们做出决策，进行评判性思维及其他技能活动。本研究综述模拟教学的起源，在医学领域的进展及其在护理教育中的应用，为促进模拟教学在护理教育中的应用提供借鉴。

1 模拟教学的起源

早在2 500多年前，孔子就提出了在实践中学习的好处。“听而易忘，见而易记，做而易懂”这一被广泛推崇的名言揭示了模拟教学的价值［2］。在人类文明的发展历程中，军队长久以来就运用模拟方法以准备应对战争。最早的军事模拟演练始于公元6世纪，以模拟对战的国际象棋的诞生作为标志［3］。在现代军事模拟技术中，沙盘推演、实战演习等模拟技术被广泛运用［4］。自1929年开始运用林克教练机培训飞行员后，模拟技术在航空工业中的运用最为普遍，飞行模拟器被用于训练飞行员并保持其危机处理的能力［5］。

2 模拟模型在医学领域的发展

几个世纪以来，医学领域一直在使用模拟模型培养医学专业人员［4］。早在17世纪，亚洲地区便已使用针灸模型;18世纪伊始，欧洲地区也开始使用助产模型培训助产士。现代医学教育中首次使用模拟模型是在20世纪60年代，其标志是“复苏安妮”(Resusci Anne，一个复苏训练模型)和“哈维”(Harvey，一个用来培训心脏学专家的真人大小的人体模型)的使用［6］。20世纪80年代，麻醉学教育者借鉴航空和军事训练领域使用模拟技术训练个人和团体处理危机事件的经验，布置模拟训练环境以实施麻醉实践［2］。随着互联网及虚拟现实技术的发展，20世纪的最后10年成为模拟技术在医疗卫生领域发展的一个里程碑［3］。

在科学技术高度发达的今天，模拟技术广泛应用于各行各业，如太空探索、核技术、汽车工业的安全保护系统研发等。每个行业在进行耗费巨大或过于危险的系统测试之前，均会首先实施模拟以节约成本和降低风险［4］。近年来，更为经济、轻便的多功能模拟设备的应用，尤其是高仿真模拟技术的迅速发展，推动了医学教育的变革并影响着人们的日常生活［2］。例如，医学教育机构运用简易心肺复苏模型在公众中普及急救技术;汶川大地震等自然灾害的频发，促使政府部门和医疗卫生机构用电脑装置进行灾难应对的模拟演练。此外，医学教育机构建设了越来越多的模拟实验中心，希望给学生提供一个逼真但无风险的模拟临床实践环境，为学生将来真正的临床实践做好充分准备。与此同时，多个与模拟相关的区域性组织和国际组织相继成立，如1993年成立的欧洲医学模拟应用协会(The Society in Europe for Simulation Applied to Medicine，SESAM)和2004年成立的国际医疗保健模拟协会(The Society for Simulation in Healthcare，SSH)［3］。这些学术机构通过设立专业期刊和组织学术会议全面推动了模拟在世界范围内的应用和发展。

3 模拟教学在护理教学中的应用

3.1 模拟的概念 模拟是一种真实情境的展示［2］。新牛津美语字典解释道:“当在进行直接实践的过程中遇到困难或风险时，可以应用模拟;或者可以将模拟作为一种学习或人员培训的手段”［7］。在医学领域，模拟被描述为试图“复制部分或全部必要的临床状况，以便这种状况在临床再现时可以被更快地认识和处理”［8］。Nickerson等［7］给出了护理领域中模拟的定义。其中理论定义为模拟是一种结合了多种学习策略的以现实为基础的学习过程，包括以学习者为中心的引导性反馈和以经验为基础的学习活动，以搭建理论知识或个人经历与临床实践之间的桥梁。操作性定义为模拟是一个以学习者为中心的过程，模拟出真实场景并允许学习过程在一个无偏见的，合乎伦理及安全的氛围中进行。

3.2 护理教育中模拟的特征及理论框架 Nickerson等［7］归纳出了模拟的三大特征，分别为知识习得、仿真性和成效。其中知识习得这一特征体现在理论联系实际，结合引导性反馈中的讨论、分析和反思，所获得的知识保留率更高。仿真性是指模拟教学对现实的模拟程度，分为高度仿真、中度仿真、低度仿真3个层次，可以根据教学目标选择对应的仿真设置。成效包含技能发展、知识整合、评判性思维、独立、自信心和学习者满意度等6大要素。Jefferies等［1］综合了护理、医学及其他学科的模拟教学相关的理论和实践性文献中的观点发展出了护理教育中模拟的理论框架。含有教师因素、学生因素、需融入到指导中的教学实践、模拟教学设计特征和预期的学习成效5个概念成分，每一个概念成分都可以通过细化的变量进行操作［1］。

笔者综合模拟的各项特征及要素，整理出了“护理教育中的模拟设计要素”。主要包括4方面。①教师职责:细化课程目标，密切联系临床，提供真实案例，设计清晰流程，再现仿真情境，多重角色互换。②学生职责:提前充分预习，明晰模拟目标，回顾背景知识，熟悉模拟流程，团队密切合作，角色分配明确。③设计要点:目标适切，匹配学习者知识及能力;复杂程度适度，模拟情境由简单至复杂，不确定性由低到高;充分告知，包括情境内容、流程、所需时间、角色要求、预期目标;直观仿真，包括环境、设备、模拟人等设置接近临床环境;决策触发点明确，提示恰当;模拟后讨论注重引导式反思、鼓励分享。④实施模拟:自主探索，积极参与，即时反馈，团队共商，师生互动，形式多样，角色轮换(病人及其家属、护士、观察者)，教师高期待，学生高自我实现。

3.3 护理教育中的模拟类型 模拟可以分为现场模拟和虚拟模拟。现场模拟是指将模拟与真实的临床环境结合，提升真实感和安全，在限定时间内反复练习。虚拟模拟是指以计算机为基础的模拟如虚拟医院等。按仿真程度，模拟经历了从低到高的发展过程［9］。在低度仿真阶段，多是用案例分析让学生了解病人的临床状况或用角色扮演使学生融入特定的临床情境中［2］。随后是使用简单或复杂的局部训练模型，如静脉手臂、导尿模型、简易心肺复苏模型等，用于帮助学生训练特定技能。使用计算机的模拟科技含量更高，参与者在临床情境中可以通过人－机对话的形式来独立分析和解决问题、实施技能和做出临床决策。与真人相似，可以眨眼、流泪，有呼吸、心搏等生命体征，能与学生对话，并对学生的操作产生相应反应的逼真精致的高仿真模拟人，则可以为学习者提供高度仿真的临床情景以及高水平的人机互动。此外，由经过训练的人，依照剧本来扮演病人角色，能准确、逼真、恒定地表现病人病情的模拟形式，即标准化病人模拟人也被广泛应用于学生互动性较高的技能练习。

3.4 护理教育中的模拟教学流程 可以将模拟教学的开展视为一个项目计划，需要在正确的时间、地点，用正确的成本和方法，给正确的人教导正确的信息。模拟教学可以分成不同的阶段。首先需要制定并改进模拟方案;其次需要对教师尤其是刚接触模拟的教师提供培训;最后便是实施模拟方案并进行评价。以高仿真模拟为例的具体实施阶段的具体流程:设计模拟案例—模拟案例编程—运行模拟案例—进行引导性反馈—效果评价。如此不断循环。

3.5 模拟运用于护理实践初学者的教育中 日益复杂的临床环境、病人住院时间缩短及维权意识的增强和严峻的护理人员短缺，使护生在临床实习或新手在实施操作时承受巨大压力［10］。模拟可以为初学者提供反复练习的机会，还可以为初入临床的新人提供一些应对罕见或高风险情境的临床实践机会。在模拟学习的过程中，学生可以从中吸取教训并纠正错误;而这种错误并不会危及病人，也不需要理论课堂教师和临床带教老师的介入、纠正和控制。学生可以重复训练同一个临床情景，用模拟学习来调整目标，这些都为学生进入临床实践做了充分准备［2］。因而模拟教学已被整合入各个层次的护理课程体系以及临床的新职工培训计划［11－18］;在过去几十年间，教育或医疗卫生机构开设模拟项目以增强病人安全［19－21］，提升护理管理能力［22，23］。同时，这些模拟项目涵盖护理的各个领域，除基础护理、健康评估和内外科护理外，还涵盖急、危重症护理［24］，妇产科、儿科护理［25，26］，灾难管理［27］，姑息护理［28］，社区护理［29，30］和精神科护理［31，32］等。诸多研究表明，运用模拟教学可以缓解绪学生的焦虑［33］，增强同理心［34］，提升自信［35］和自我效能［36］，提高学习满意度［37］，增强沟通能力［38］、评判性思维能力［39，40］、临床决策能力［41，42］和多学科合作能力［43］。

3.6 模拟作为评估或评价工具 模拟在麻醉学领域被用于麻醉者的工作评估，纽约州麻醉协会用智能的人类模拟装置去评价和纠正麻醉师技术失误［2］。而客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)也已被运用于执业医师资格考试。然而，在护理中模拟通常作为一种教学策略而非评估或评价方法。尽管用模拟的方法来评估或评价能力的有效性、可靠性没有得到严格的论证，但在护理领域中，模拟将越来越多地用于测评形成性评价和执照考试以及资格认证［2］。美国国家护理委员会(National Council of State Boards of Nursing，NCSBN)已经考虑将临床模拟测试作为今后全国注册护士执照考试(national councillicensure examination forregistered nurses，NCLEX－RN)的一部分。

3.7 模拟教学的优势 护理教育者如果仅仅因为模拟教学是一种热门的教学方法而将其引入课程教学的话是远远不够的。相反地，需要将模拟教学的优势同课程设计充分结合。由于模拟教学在安全的模拟中心进行，消除了对病人的威胁，学生可以不断练习，放心大胆地操作而不用担心风险，从而使学习成为最主要的任务。模拟也为学生提供大量机会去练习一些在临床中可能根本不会遇到的罕见、高风险的操作，以弥补实践经验的不足，为处理危机状况做准备。

良好的模拟设计可以帮助学生整合评估资料，应对临床的实际状况，做出合理的临床决策，反思实践过程，评判性地分析自己的行为，反思自己的技能，评价他人的临床判断。护生和新职工可以根据对自己错误的分析、指导者提供的反馈信息或高精密电脑辅助模拟设备提供的即时反馈，通过重复训练来提高自己的专业水平。

护理教育者可以通过模拟设计重塑教与学的过程，而不是陈述事实;成为促进者而非讲授者;指导学习者回顾并评判性评价其护理过程。同时，学生成为积极的学习者，不再通过单纯的记忆方式获取知识，在具体情境中思考并应用所学的东西，而不只是提供基于事实的测验答案。当学生积极参与学习时，获得的知识会更牢固，而模拟教学正是这样一种积极的学习方式。正是基于这些优势，模拟教学得到了学习者和教育者的积极评价［44－46］。

3.8 运用模拟教学面临的挑战 任何针对教学策略和实践的研究都不易进行。习惯了传统的讲授式教学的学习者需要改变学习习惯以适应模拟教学。与此同时，模拟教学要求学习者积极参与整个过程，强调沟通和团队合作，要求学习者投入到模拟情境，参与讨论并以不评判的姿态指出他人存在的问题并进行反思，这些都会给学习者带来压力［47］。相较于学生面临的挑战，模拟教学在护理教育中的运用给护理管理者和教育者带来的挑战似乎更大［2］。模拟教学所需的费用、场地、计算机知识以及技术性支持、人员、时间均会带来挑战。模拟教学的发展需要大量资金支持，包括设备的固定成本(模拟病人或局部模型)和相关的操作、维护、故障检查和修理等费用等。同时，模拟中心所需的场地问题也不可忽视，模型及支持设备安置区域、仓库、情景模拟区域、观察者区域、远离模拟场所的讨论区域(引导性反馈)等都需考虑进来。此外，由于模拟教学被运用到越来越多的课程，具备相应资质的模拟中心的实验人员和技术性支持人员也须纳入考虑。教师的兴趣、能力和时间是面临的最紧迫的问题［48－51］。尤其是高仿真模拟教学，护理教育者是否能够理解高度复杂和精密设备的操作原理和程序设计尤为重要。此外，模拟设计及实施所耗费的时间远比课堂讲授要多。然而，由于模拟涉及由以教师为中心到以学生为中心的模式转变，故创作临床情景仅仅是个开头。教师还需要预设在模拟过程中学生可能会有的不同反应，并做好准备，由于在同一时间只有少数学生(参与者和观察者)可以参与到模拟实践中，教师必须反复提供模拟的机会［2］。

然而，模拟在护理和医学教育中所面临的最大的挑战之一在于，护理教育者要验证它和传统的教学方法相比，在帮助学生提供护理服务方面是否具有优势。在评价模拟教学的成效方面，目前还没有很好的工具［42，52］。同时，还需要进行深入研究以证明模拟教学在经济和教育方面的可行性。当今的学生是在高度信息化和科技高速发展的环境下成长起来的，他们理应享有以学生为中心的、吸收了最新科学技术的教学方法，以此进行更高效、更实际、更安全地学习，从而为病人提供优质护理。因此，我们必须推进护理教育科学的发展，以便更好地面对这些挑战并促进教学实践。

4 小结

护理是一门实践性很强的学科，随着护理技术的进步和模拟技术的飞速发展，护理教育者应当认识到模拟教学在护理教学中的优势和挑战，并充分利用模拟这一教学策略促进教学。模拟教学在护理教育中具有广阔的应用前景，但需要更多的研究来证实其作为教学和评价方式的价值。

［1］ Jefferies PR，Rogers KJ.Theoretical framework for simulation design［M］//Jeffries PR.Simulation in nursing education:From conceptualization to evaluation.New York:National League for Nursing，2007:21－33.

［2］ Hovancsek MT.Using simulations in nursing education［M］//Jeffries PR.Simulation in nursing education:From conceptualization to evaluation.New York:National League for Nursing，2007:1－10.

［3］ Rosen KR.The history of medical simulation［J］.Journal of Critical Care，2008，23:157－166.

［4］ Bradley P.The history of simulation in medical education and possible future directions［J］.Medical Education，2006，40:254－262.

［5］ Hays RT，Jacobs JW，Prince C，et al.Flight simulator training effectiveness:A meta－analysis［J］.Military Psychology，1992，4(2):63－74.

［6］ Cooper JB，Taqueti VR.A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training［J］.Quality＆Safety in Health Care，2004，13(Suppl 1):i11－i18.

［7］ Nickerson M，Morrison B，Pollard M.Simulation in nursing staff development:A concept analysis［J］.Journal for Nurses in Staff Development，2011，27(2):81－89.

［8］ Morton PG.Academic education.Creating a laboratory that simulates the critical care environment［J］.Critical Care Nurse，1996，16(6):76－81.

［9］ Datta CR，Upadhyay K，Jaideep C.Simulation and its role in medical education［J］.Medical Journal Armed Forces India，2012，68(2):167－172.

［10］ Yuan HB，Williams BA，Fang JB，et al.A systematic review of selected evidence on improving knowledge and skills through high－fidelity simulation［J］.Nurse Education Today，2012，32:294－298.

［11］ Alfes CM.Evaluating the use of simulation with beginning nursing students［J］.Journal of Nursing Education，2011，50(2):89－93.

［12］ Blum CA，Hickman C，Parcells DA，et al.Teaching caring nursing to RN－BSN students using simulation technology［J］.International Journal for Human Caring，2010，14(2):41－50.

［13］ Cannon－Diehl MR.Simulation in healthcare and nursing［J］.Critical Care Nursing Quarterly，2009，32(2):128－136.

［14］ Felton A，Holliday L，Ritchie D，et al.Simulation:A shared learning experience for child and mental health pre－registration nursing students［J］.Nurse Education in Practice，2013，13:536－540.

［15］ Leigh G.The simulation revolution:What are the implications for nurses in staff development?［J］.Journal for Nurses in Staff Development，2011，27(2):54－57.

［16］ McCaughey CS，Traynor MK.The role of simulation in nurse education［J］.Nurse Education Today，2010，30:827－832.

［17］ Mompoint－Williams D，Brooks A，Lee L，et al.Using high－fidelity simulation to prepare advanced practice nursing students［J］.Clinical Simulation in Nursing，2014，10(1):e5－e10.

［18］ Nevin M，Neill F，Mulkerrins J.Preparing the nursing student for internship in a pre－registration nursing program:Developing a problem based approach with the use of high fidelity simulation equipment［J］.Nurse Education in Practice，2014，14(2):154－159.

［19］ Henneman EA，Cunningham H.Using clinical simulation to teach patient safety in an acute/critical care nursing course［J］.Nurse Educator，2005，30(4):172－177.

［20］ Schaar GL，Ostendorf MJ，Kinner TJ.Simulation:Linking quality and safety education for nurses competencies to the observer role［J］.Clinical Simulation in Nursing，2013，9(9):e401－e404.

［21］ Tschetter L，Lubeck P，Fahrenwald N.Integrating QSEN and technology to address rural health care:Initial outcomes［J］.Clinical Simula-tion in Nursing，2013，9(10):e469－e475.

［22］ Stanley D，Latimer K.‘The Ward’:A simulation game for nursing students［J］.Nurse Education in Practice，2011，11:20－25.

［23］ Warland J.Using simulation to promote nursing students’learning of work organization and people management skills:A case－study［J］.Nurse Education in Practice，2011，11:186－191.

［24］ Cato DL，Murray M.Use of simulation training in the intensive care unit［J］.Critical Care Nursing Quarterly，2010，33(1):44－51.

［25］ Birkhoff SD，Donner C.Enhancing pediatric clinical competency with high－fidelity simulation［J］.The Journal of Continuing Education in Nursing，2010，41(9):418－423.

［26］ Beauchesne MA，Douglas B，Simulation:Enhancing pediatric，advanced，practice nursing education［J］.Newborn＆Infant Nursing Reviews，2011，11(1):29－34.

［27］ Jose MM，Dufrene C.Educational competencies and technologies for disaster preparedness in undergraduate nursing education:An integrative review［J］.Nurse Education Today，2014，34(4):543－551.

［28］ Gillan PC，Jeong S，Riet PJvd.End of life care simulation:A review of the literature［J］.Nurse Education Today，2014，34(5):766－774.

［29］ Eggenberger SK，Regan M.Expanding simulation to teach family nursing［J］.Journal of Nursing Education，2010，49(10):550－558.

［30］ Richards EL，Simpson V，Aaltonen P，et al.Public health nursing student home visit preparation:The role of simulation in increasing confidence［J］.Home Healthcare Nurse，2010，28(10):631－637.

［31］ Choi Y－J.Standardized patients for Korean psychiatric nursing student simulations［J］.Clinical Simulation in Nursing，2013，9 (9):e385－e392.

［32］ Distelhors KS，Wyss LL.Simulation in community health nursing:A conceptual approach［J］.Clinical Simulation in Nursing，2013，9: e445－e451.

［33］ Szpak JL，Kameg KM.Simulation decreases nursing student anxiety prior to communication with mentally ill patients［J］.Clinical Simulation in Nursing，2013，9(1):e13－e19.

［34］ Chaffin AJ，Adams C.Creating empathy through use of a hearing voices simulation［J］.Clinical Simulation in Nursing，2013，9(8): e293－e304.

［35］ White A，Brannan J，Long J，et al.Comparison of instructional methods:Cognitive skills and confidence levels［J］.Clinical Simulation in Nursing，2013，9(10):e417－e423.

［36］ Pike T，O’Donnell V.The impact of clinical simulation on learner self－efficacy in pre－registration nursing education［J］.Nurse Education Today，2010，30:405－410.

［37］ Abdo A，Ravert P.Student satisfaction with simulation experiences［J］.Clinical Simulation in Nursing Education，2006，2:e13－e16.

［38］ Liaw SY，Zhou WT，Lau TC，et al.An interprofessional communication training using simulation to enhance safe care for a deteriorating patient［J］.Nurse Education Today，2014，34:259－264.

［39］ Kaddoura MA.New graduate nurses’perceptions of the effects of clinical simulation on their critical thinking，learning，and confidence［J］.The Journal of Continuing Education in Nursing，2010，41 (11):506－516.

［40］ Sullivan－Mann J，Perron CA，Fellner AN.The effects of simulation on nursing students’critical thinking scores:A quantitative study［J］.Newborn＆Infant Nursing Reviews，2009，9(2):111－116.

［41］ Lasater K.High－fidelity simulation and the development of clinical judgment:Students’experiences［J］.Journal of Nursing Education，2007，46(6):269－276.

［42］ Lasater K.Clinical judgment:The last frontier for evaluation［J］.Nurse Education in Practice，2011，11:86－92.

［43］ Leonard B，Shuhaibar ELH，Chen R.Nursing student perceptions of intraprofessional team education using high－fidelity simulation［J］.Journal of Nursing Education，2010，49(11):628－631.

［44］ Baillie L，Curzio J.Students’and facilitators’perceptions of simulation in practice learning［J］.Nurse Education in Practice，2009，9: 297－306.

［45］ Baxter P，Akhtar－Danesh N，Valaitis R，et al.Simulated experiences: Nursing students share their perspectives［J］.Nurse Education Today，2009，29:859－866.

［46］ Howard VM，Englert N，Kameg K，et al.Integration of simulation across the undergraduate curriculum:Student and faculty perspectives［J］.Clinical Simulation in Nursing，2011，7(1):e1－e10.

［47］ Wang AL，Fitzpatrick JJ，Petrini MA.Use of simulation among Chinese nursing students［J］.Clinical Simulation in Nursing，2013，9 (8):e311－e317.

［48］ Bentley R，Seaback C.A faculty development collaborative in interprofessional simulation［J］.Journal of Professional Nursing，2011，27 (6):e1－e7.

［49］ Jansen DA，Berry C，Brenner GH，et al.A collaborative project to influence nursing faculty interest in simulation［J］.Clinical Simulation in Nursing，2010，6(6):e223－e229.

［50］ Miller A，Bull RM.Do you want to play?Factors influencing nurse academics’adoption of simulation in their teaching practices［J］.Nurse Education Today，2013，33:241－246.

［51］ Reierson I，Hvidsten A，Wighus M，et al.Key issues and challenges in developing a pedagogical intervention in the simulation skills center:An action research study［J］.Nurse Education in Practice，2013，13:294－300.

［52］ Manz JA，Hercinger M，Todd M，et al.Improving consistency of assessment of student performance during simulated experiences［J］.Clinical Simulation in Nursing，2013，9(7):e229－e233.

(本文编辑 孙玉梅)

模拟教学在护理教育中的应用

杨冰香，王爱玲，喻思红

Application of simulation teaching in nursing education

Yang Bingxiang，Wang Ailing，Yu Sihong(HOPE Nursing College of Wuhan University，Hubei 430071，China)

介绍了模拟教学的起源及模拟模型在医学领域的发展，主要综述了模拟教学在护理教学中的应用。提出护理教育者应当认识到模拟教学的优势和挑战，并充分利用模拟策略促进教学。

护理教育;模拟教学;应用

G642.0

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.003

1009－6493(2015)02A－0390－05

湖北省高等学校省级教学研究项目资助，编号:2012035。

杨冰香，讲师，博士研究生在读，单位:430071，武汉大学HOPE护理学院;王爱玲(通讯作者)、喻思红单位:430071，武汉大学HOPE护理学院。

2014－10－05;

2015－01－06)