裴正学教授治疗糖尿病肾病经验

展文国 张琦胜

(甘肃省兰州市城关区卫生工作者协会展文国诊所，甘肃 兰州 730000)

糖尿病肾病(diabetic nephropath，DN)是继发于糖尿病的肾小球病变，也是糖尿病常见的微血管并发症和主要死亡原因之一。据国外有关资料研究显示，DN占糖尿病的47.66%［1］。由于现代人们生活水平的提高，糖尿病患者逐年增多，已严重威胁人类的身体健康。现代医学认为，长期糖代谢障碍、胰岛素功能失调及血糖控制差是造成DN发生的主要原因。DN渐进发展，最终导致肾衰竭，是目前公认的糖尿病最主要的并发症。

裴正学教授是我国著名的中西医结合专家，主任医师，中国中医科学院博士研究生导师，国家级名中医，中华中医药学会终身理事，甘肃省肿瘤医院首席专家，擅长治疗各种疑难杂症。裴教授通过辨证治疗DN临床疗效显著。笔者有幸师从于裴教授，兹将其治疗DN临床经验总结如下。

1 病因病机

裴教授认为，饮食不节，过食肥甘膏粱厚味，脾胃运化失调，或气机郁结，郁热伤津，或房事过劳，肾气虚耗，阴虚燥热而成消渴。肾气亏虚，肾失摄纳，封藏失职。消渴日久，耗损真阴，阴损及阳，致阴阳两虚，五脏俱损，三焦受阻，气机升降失常，水湿泛溢，浊毒内攻至为危候。病位在肾，与心、肝、脾密切相关［2］。肾虚为本，燥热为标，水、湿、浊、瘀为病理产物，虚实寒热并见，阴阳互损，气血双亏［3］。治疗原则为急则治标，缓则治本，标本兼顾。

2 辨证施治

裴教授将DN分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾两虚、阴阳两虚及浊毒瘀滞5型辨证论治。

2.1 气阴两虚，瘀血阻滞型 见于DN早、中期。证见:乏力，口干，饮水多，双目干涩，失眠多梦，腰膝痠软，尿少便干，阳萎早泄，舌质红，苔少，脉细数。治则:益气养阴，佐以活血化瘀。方用六味地黄汤合归脾汤加减。药物组成:生地黄12 g，山药10 g，山茱萸 10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 6 g，泽泻10 g，党参 15 g，白术10 g，黄芪30 g，茯神10 g，远志 10 g，炒酸枣仁 10 g，木香 6 g，龙眼肉 10 g，枸杞子10 g，墨旱莲 15 g，菟丝子 10 g，丹参 20 g。失眠多梦加柏子仁、石菖蒲，以宁心安神;头晕耳鸣加柴胡、葛根、五味子、磁石，以聪耳明目;潮热盗汗、遗精早泄加芡实、金樱子、煅龙骨，以摄精止遗。

2.2 肝肾阴虚型 见于DN中期。证见:头晕目眩，双目干涩，视物模糊，失眠多梦，腰膝痠软，盗汗乏力，发落齿摇，月经过少，遗精早泄，口苦口干，舌质黯红，苔黄腻，脉弦细数。此期患者血糖、血脂及血黏度高，尿蛋白阴性。治则:滋阴清热，活血化瘀。方用杞菊地黄汤合祝氏降糖方［4］。药物组成:枸杞子10 g，菊花10 g，生地黄12 g，山药10 g，山茱萸 10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 6 g，泽泻10 g，苍术10 g，玄参10 g，黄芪30 g，丹参20 g，葛根20 g，水蛭10 g。腰痛加炒杜仲、续断，以补肾强筋;口苦，舌黄，便结，胃肠湿热加黄连、半夏、竹茹，以清热燥湿。

2.3 脾肾两虚，瘀血阻滞型 见于DN中晚期。证见:身疲乏力，面色萎黄，食纳差，口中黏腻，四肢不温，全身水肿，腰膝困痛，夜尿频数，便溏或泄泻，舌质黯红，胖大，苔白腻，脉沉细缓。此期患者水肿，血压、血脂高，尿蛋白阴性，尿微量白蛋白增加，高血黏度，血小板聚集。治则:温补脾肾，活血利水。方用寄生肾气汤合实脾饮加减。药物组成:桂枝 10 g，附子6 g，山药 10 g，山茱萸10 g，茯苓 10 g，泽泻10 g，车前子 10 g，川牛膝 10 g，白术10 g，木瓜 30 g，草豆蔻 6 g，干姜 6 g，厚朴 10 g。水肿加大腹皮、葫芦皮，以利水消肿;恶心、呕吐加吴茱萸、黄连、竹茹，以清热降逆止呕;疲乏无力加丹参、黄芪，以益气化瘀;尿蛋白(+)加紫苏梗、蝉蜕、益母草，以行气化湿，清热利尿;尿隐血阳性加三七、水蛭，以化瘀止血。

2.4 阴阳两虚，瘀血阻滞型 见于DN晚期。证见:面色苍白，心悸气短，头晕呕恶，口干眼涩，怕冷恶寒，神疲嗜睡，尿少水肿，胸水，腹水，肌肤甲错，大便干，舌黯淡有紫斑，苔白厚腻，脉沉细弱。血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)升高，尿糖，尿蛋白增加，血糖增高不明显，高血压，电解质紊乱。治则:温阳化气利水，降逆止呕。方用济生肾气丸合桃红四物汤加减。药物组成:桂枝10 g，附子6 g，生地黄 10 g，山药 10 g，山茱萸 10 g，茯苓10 g，泽泻 10 g，车前子 10 g，川牛膝 10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，白芍药10 g，川芎6 g，丹参20 g，三七3 g(分2次冲服)，水蛭6 g(分2次冲服)。同时以大黄30 g、牡蛎50 g煎汤灌肠，以泻下通腑，降低肠道内BUN、Cr等代谢废物。头晕头痛加天麻、白术、钩藤、石决明，以平肝熄风。

2.5 浊毒瘀滞 阴阳气血衰竭，瘀血阻滞，浊毒瘀滞，变证百出。证见:头晕头昏，恶心呕吐，嗜睡，呼吸深快，心悸气短，腹胀纳差乏力，尿少，全身脱皮，舌质紫黯，苔黄腻，脉弦。尿糖，尿蛋白减少，BUN ＞20 mmol/L，Cr＞44 μmol/L，电解质紊乱，高血压。治则:化瘀排毒，益气健脾。方用肾衰方［5］加味。药物组成:制附子6 g，制大黄10 g，白花蛇舌草15 g，益母草15 g，金银花15 g，车前草 15 g，黄芪 30 g，丹参 30 g，桑椹 10 g，枸杞子10 g，山茱萸 10 g，水蛭 10 g。

3 典型病例

例1 雷某，男，55岁。2010－03－12初诊。口干、口渴、饮多，乏力气短1年。患者1年前查出血糖高，服用“消渴丸”治疗，但未很好控制，且没有很好控制饮食，时头晕头昏，腰膝痠软，汗多，失眠。刻诊:口干口渴，乏力气短，双目干涩，尿少便干，舌质红，苔少，脉细数。实验室检查:空腹血糖(FPG)8.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖(2 hPG)13.5 mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)12.6%，尿蛋白(+)，血脂、肾功能、血压均正常。西医诊断:DN早中期。中医诊断:消渴。证属阳明燥热，化燥伤津，兼肾阴不足。治则:清胃滋阴，生津止渴。方用六味地黄汤合玉液汤加减。药物组成:生地黄 12 g，山药 10 g，山茱萸 10 g，茯苓10 g，牡丹皮 6 g，泽泻、党参各 15 g，麦门冬 10 g，五味子3 g，生石膏30 g，知母20 g，鸡内金10 g，天花粉30 g，黄芪 15 g，葛根 20 g，甘草 6 g。14剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2010－02－28二诊，服药后口干、口渴、气短减轻，测 FPG 6.3 mmol/L，2 hPG 9.6 mmol/L，尿蛋白(±)，失眠多梦。上方加柏子仁10 g、石菖蒲10 g，以宁心安神。30剂，每日 1剂，水煎服。2013－04－05三诊，诸症好转，精神、食纳俱佳，血糖正常，尿蛋白(－)。二诊方去生石膏、知母，加三七3 g、西洋参10 g，益气化瘀，扶正固本，继续服用1年余巩固疗效。

按:消渴分为上消、中消、下消。裴教授认为，“阴虚为本，燥热为标”是消渴的主要病机。阳明燥热则口干多饮;化燥伤津则口渴;气虚则乏力气短;肾阴亏虚则双目干涩，腰膝痠软。舌质红，苔少，脉细数则为阴虚火旺证。六味地黄汤合玉液汤加减方方中党参、黄芪益气健脾;麦门冬、五味子滋阴补肾，配党参为参麦饮，益气健脾，助君药补后天以资先天;生地黄、山药、山茱萸、五味子滋阴补肾;天花粉、生石膏、知母、葛根清胃泻火，生津止渴;茯苓、牡丹皮、泽泻、鸡内金健脾祛湿;甘草调和诸药。诸药合用，共奏益气滋阴、生津止渴之功。

例2 李某，男，55岁。2011－06－08初诊。头昏、头晕2周。患者糖尿病史10年，间断服用降糖药盐酸二甲双胍片和格列齐特缓释片(Ⅱ)，但血糖控制不佳，FPG 9.9 mmol/L，2 hPG 13.0 mmol/L，HbAlc 8.5%，尿蛋白(++)，尿酸340 μmol/L，血 压 140/90 mmHg(18.7/12.0 kPa)，甘油三酯 25.5 mmol/L。刻诊:头晕、头昏，双目干涩，视物模糊，失眠多梦，腰膝痠软，盗汗乏力，口苦口干，大便干，舌质黯红，苔黄腻，脉弦细数。西医诊断:DN中后期，高血压动脉硬化，高脂血症。中医诊断:消渴。证属肝肾阴虚，瘀血阻滞。治则:滋阴清热，活血化瘀。西医予对症治疗。盐酸二甲双胍片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022081)25 mg，每日3次口服;格列齐特片(Ⅱ)(天津华津制药有限公司，国药准字H10910053)80 mg，每日2次口服;精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(丹麦诺和诺德公司，国药准字 J20100040)8 U，早、晚饭前30 min皮下注射。中药方用杞菊地黄汤合祝氏降糖方加减。药物组成:枸杞子10 g，菊花10 g，生地黄 12 g，山药 10 g，山茱萸 10 g，牡丹皮 6 g，苍术 10 g，玄参15 g，黄芪20 g，丹参20 g，葛根20 g，三七(分2次冲服)3 g，水蛭(分2次冲服)10 g，天麻10 g，钩藤20 g。14剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2011－06－24二诊，服药后头昏、头晕、口干及目涩减轻，FPG 6.9 mmol/L，2 hPG 9.0 mmol/L，血压 130/90 mmHg(17.3/12.0 kPa)，舌质黯红，苔薄黄，脉弦细。血糖控制理想，血压亦有下降，上方去天麻、钩藤，加赤芍药、川芎、红花、降香各10 g，加强活血化瘀、降压效果。加减服用1年余后随访，FPG 6.5 mmol/L，2 hPG 8.2 mmol/L，HbAlc 6.5%，血压 130/80 mmHg(17.3/10.7 kPa)，血脂下降。二诊方按原方剂量取5剂，共研细末服用，巩固疗效，并控制饮食，多锻炼。

按:本例属于代谢综合征，血糖高、血压高、血脂高、血黏度高、尿酸高。裴教授认为，代谢综合征其主要病机为肝肾阴虚，瘀血阻滞。肾阴亏虚，阴虚阳亢;肝阴亏虚，则水不涵木;肝肾阴亏，则头晕头昏。高血压的主要病理改变是动脉硬化，斑块形成，此皆为瘀血阻络病理演变结果。饮食不节，素食辛辣厚味，痰湿阻络，湿热瘀滞，脉络不通，痰饮、湿热、瘀血瘀阻脉络，血液循环受阻，形成高脂血症。肾主封藏，藏精气而不泄，肾虚则封藏失职，不能固摄精气，精微物质流失，出现蛋白尿、血糖升高等。高尿酸血症与脾失健运、肾失封藏、痰湿血瘀、留滞关节经络有关。头晕头昏、双目干涩、视物模糊、失眠多梦、腰膝痠软、盗汗乏力等均属于肝肾亏虚，用杞菊地黄汤加味。口苦口干、大便干、舌质黯红、苔黄腻、脉弦细数属湿热瘀阻，用苍术、牡丹皮、菊花清热除湿。降血糖用祝氏降糖方加减治疗，方中黄芪、山药益气健脾;生地黄、山茱萸、枸杞子、玄参滋阴补肾;苍术配山药燥湿健脾，脾肾双补;丹参、三七、水蛭活血化瘀;葛根、天麻平肝潜阳，升阳通络;牡丹皮、菊花、钩藤清肝泻火。诸药合用，共奏滋阴清热、活血化瘀之功。

4 小结

DN是糖尿病糖代谢异常引起肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜基质增加而致弥漫性肾小球硬化所产生的微血管并发症，属中医学消渴、水肿、腰痛等范畴。肾主藏精，为封藏之本，消渴日久及肾，肾虚封藏失职，精关不固，精微物质下泄而形成蛋白尿，蛋白尿的出现是DN的临床诊断标志［6］。裴教授对此病一方面使用西药降糖治疗;另一方面重视脏腑病机，抓住肝、脾、肾三脏亏虚，气血阴阳失调，水湿浊瘀等病理产物瘀滞脏腑，最终致气血阴阳衰竭的病理演变过程，分型辨证施治，提出以健脾温阳为主，活血化瘀、清热除湿、降浊排毒等治疗法则辨证施治，中西合参，临床疗效显著。同时裴教授提出，不论何期，均须加入活血化瘀药以改善肾脏微循环，改善肾功能，降低尿蛋白。

［1］ 陆菊明，潘长玉.糖尿病肾病的流行病学和诊断标准［J］.中华老年多器官疾病杂志，2002，1(13):163－165.

［2］ 裴正学.糖尿病的中西医结合治疗［M］.兰州:甘肃科学技术出版社，2009:111－116.

［3］ 周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2011:407－409.

［4］ 邹家林.祝氏降糖方在糖尿病中的运用［J］.中华现代中医学杂志，2010，6(6):343 －344.

［5］ 裴正学.裴正学医话医案集［M］.兰州:甘肃科学技术出版社，2005:72－74.

［6］ 赵然，赵梅萍，戎士玲，等.辨证论治糖尿病肾病93例疗效观察［J］.河北中医，2014，36(9):54 －56.