拔T管后胆漏12例临床分析

赵明伟

T 管留置多见于胆总管探查术后放置T 管引流，目的是引流单质、引流残余结石、胆道减压并支撑胆道，使胆道内的炎症消退等。T 管拔除后出现胆漏是胆道手术后少见但较为严重的并发症，发生率为1.82%～10.00%［1］。拔除T 管后胆漏的发生率虽然较低但若处理不及时或措施不恰当可导致胆汁性腹膜炎等严重的并发症，需要临床医生警惕不容忽视。笔者选取2010－2014年收治的12 例拔T 管后胆漏患者资料进行分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12 例，男5 例，女7 例，年龄45～75 岁，平均年龄52 岁。均行胆石症行胆囊切除胆总管探查术，其中腹腔镜下胆囊切除胆总管探查术9 例、开腹行胆总管探查术3例;胆总管结石10 例，肝内外胆管结石2 例。拔管:开腹手术患者术后2 周，腹腔镜手术患者的拔T 管时间明显晚于开腹手术者，多数为术后6～8 周［2］。特殊情况适当延长。拔管前常规试夹管、造影，通畅良好，拔管顺利。

1.2 临床表现 拔管后2 h 内出现腹痛症状表现右上腹剧烈疼痛，部分伴放射痛，随之蔓延以右下腹为主甚至全腹。3例患者伴随恶心、呕吐症状，6 例出现发热，10 例于拔管后12 h 内出现轻度黄疸，腹部体征表现为局限性腹膜炎。腹部B超检查提示肝下或腹腔有积液，诊断性腹腔穿刺抽出胆汁。

1.3 治疗方法 保守治疗9 例:(1)一般措施患者保持引流管通畅，同时予以禁食、使用抗生素适当支持治疗。(2)7 例原窦道重置引流，2 例有残留结石经窦道取石。手术治疗3例:手术中清洗腹腔寻及瘘口发现T 管窦道形成不良，重置T管和腹腔引流管，胆漏时间较长术野炎症水肿明显，无法确定胆漏部位，可在腹腔胆漏周围放置引留［3］，术后保持引流通畅，支持对症治疗。

1.4 治疗结果 根据引流情况，4～8 周后逐日退管至拔除，本组12 例全部治愈。

2 讨论

2.1 胆漏原因分析 T 管拔除后胆漏与多种因素有关。T 管窦道是因异物刺激引起炎症发应纤维增生所形成的纤维化管道，为组织增生性修复。任何影响窦道完整的因素都会导致胆漏。(1)患者因素:是导致T 管窦道形成不完全的主要原因。①年龄及营养状态。高龄及营养不良者常有低蛋白血症可引起机体胶原和氨基多糖代谢异常，使T 管周围窦道组织张力及韧性差，导致窦道形成能力的下降。②慢性疾病。常见影响组织愈合能力的慢性疾病有贫血、低蛋白血症、糖尿病等慢性病。③大网膜缺失。有大网膜切除者，不易包裹T 管。④手术后病人活动过多，致使T 管在腹腔内扭曲不利于纤维素在T 管周围沉积，影响T 管窦道形成。(2)医源性因素:①术中解剖胆总管过长，影响血供，从而影响纤维素在胆总管上的附着。②未在胆总管前壁切开。胆总管前壁利于大网膜附着，有利于T 管窦道较快形成。③胆总管直径细小，所选T 管过粗。④胆管缝合过密。⑤Back 探条进行胆道探查或扩张时损伤胆总管下段导致腹膜后胆漏。⑥T 管窦道形成不佳，拔管后胆漏。⑦术后过早误拔T 管［4］。

2.2 预防措施 为预防T 管拔除后导致胆漏，要从以下方面积极预防:(1)全身营养状况差，如贫血、低蛋白血症、高龄体衰、合并有糖尿病等慢性疾病，能够择期手术的尽可能在围术期纠正，准备充分后手术。并相应延长T 管留置时间，至少30 天以上，行夹管实验无不适常规T 管造影后予以拔除。(2)手术操作要细心谨慎，术中止血要彻底，缝合时要避免误缝管壁致拔管撕裂伤，选择合适的T 管，直径适当，裁剪合理，避免腹腔内潜行过长。(3)拔除T 管时勿使用暴力，以避免牵拉胆总管或窦道使之撕裂。(4)间断拔管，1～2 d 拔出1～2 cm，直至退出到第一个侧孔外露时全拔。

［1］钱素芬，齐向红，郑彩霞.T 管拔除后胆漏25 例的原因分析及护理［J］.护理与康复，2012，11(3):231-232.

［2］何 群，汤恢焕，周 军.腹腔镜胆总管探查拔除T 管后胆瘘16例临床分析［J］.中国普通外科杂志，2012，21(9):1172-1174.

［3］邓 勇，陈伟锋.T 管引流术后胆漏的预防和治疗［J］.岭南现代临床外科杂志，2006，6(6):453.

［4］吴青松，凌亚非，王建南，等.肝胆手术后胆漏的原因及处理对策［J］.岭南现代临床外科杂志，2010，10(2):82.