微创CT定位软通道穿刺引流术治疗高血压脑出血(附61例分析)

李志豪，朱 成，赵文生

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患，30 d 死亡率为35%～50%，其中半数死于发病后头2 d 内，存活者多遗留有严重残疾［1］。高血压脑出血的治疗历来备受关注，治疗手段发展较快，经历了从传统开颅血肿清除+去骨瓣减压术、小骨窗显微血肿清除术和微创血肿清除术三个发展阶段。近年开展了硬通道穿刺引流术、神经导航下神经内镜血肿清除术、立体定向血肿吸除术、穿刺射流液化术、碎吸液化引流术及等微创手术方式，都取得了不错的治疗效果，但都因设备及技术要求较高而难以广泛应用。微创CT定位软通道穿刺引流术治疗颅内血肿为高血压脑出血的治疗带来新的思路。我科从2008年1月至目前共收治高血压脑出血患者206 例，期间用威海村松公司生产的颅脑外引流器及微创CT 定位软通道穿刺引流术治疗了61 例高血压脑出血患者，占同期高血压脑出血患者29.6%，取得了较好的疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组61 例患者，其中男36 例，女25 例，年龄36～82 岁，平均年龄64.1 岁。有53 例患者有明确高血压病史，8 例患者无明确高血压病史。脑出血情况:壳核出血56 例，脑叶出血3 例，丘脑出血2 例，按多田公式计算出血量为22～130 ml，平均53 ml。入院时GCS 评分:13～15 分5 例，9～12分28 例，6～8 分23 例，3～5 分5 例。血压情况:收缩压140～160 mm Hg 14 例，161～180 mm Hg 22 例，181 mm Hg 以上25 例。

1.2 方法(1)手术指征:①幕上出血＞30 ml;②幕下出血＞10 ml;无其他明显手术禁忌情况。(2)手术时间: 发病6 h以内10 例，6～24 h 35 例，24～72 h14 例，72 h 以上2 例。(3)手术步骤:①定位:根据术前头颅CT 片将血肿作三维立体定位，明确血肿的基本立体空间形态。确定穿刺点、穿刺线路、深度及引流管尖端目标点;②标记正中线、血肿最大平面，根据CT 片确定引流管尖端目标点的顶部投影点及颞部投影点;③气管插管麻醉后在标记点钻孔，然后用三棱针刺破硬脑膜，将软通道引流管在导引针帮助下按设计线路穿刺置入血肿中后部，低压回抽血肿减压，回抽量为血肿的1/3～1/2 即可。(4)术后处理:我科采用术后复查头颅CT 后确认引流管位置满意，无再出血前提下，间断在残留血肿腔内注入尿激酶1～2 万单位，夹闭2 h 后(如出现脑压增高表现可以随时终止夹闭)开放引流，依据引流情况决定推注尿激酶次数最高频率为q 6 h，并及时动态复查CT 了解血肿引流情况，至血肿基本消散后开放引流管观察1 d，无继续出血情况即可拔除引流管，一般引流2～3 d，最长者5 d。同时给予控制血压、脱水、止血、预防感染、支持等处理。

2 结果

本组61 例患者，术后53 例患者治疗后出院，随访3～12个月(A:出院后1 周内电话首次回访;B:出院后1 个月门诊复查;C:出院后3 个月门诊再次复查;D:间断门诊及电话回访)。依据KPS(karnofsky performance scale)评分，治疗结果为:80～100 分36 例(59%)，60～80 分17 例(27.9%)，30～60 分4 例(6.6%)，放弃治疗6 例，死亡2 例(1 例为出血6 h内手术且伴有活动性出血者，1 例死于后期并发肺部感染)。

3 讨论

高血压脑出血是中老年人的常见多发病，其发病率、死亡率及致残率均较高。除了血肿对脑组织造成的直接破坏以外，脑出血后周围组织的继发性损伤是影响患者预后的主要因素之一［2］。在脑出血早期清除或部分清除脑内血肿，可早期解除血肿对脑组织的压迫及降低颅内压，还能减轻血液分解产物释放的多种生物活性物质对脑组织产生的损害［3］，从而降低死亡率及致残率。因此对于如何尽早进行脑出血的血肿清除一直都是研究的重点。尽管对开颅方法、器械不断进行改进，但是大量的手术病例疗效并不理想。近几年，微创CT 定位软通道穿刺引流技术应用于临床后取得了不错的效果，为脑出血的治疗提供了新的思路及理念［4］。

通过对微创CT 定位软通道穿刺引流技术的运用，我们认为: 微创CT 定位软通道穿刺引流技术主要有以下优点:(1)操作简单，设备要求不高，便于广泛开展。(2)操作灵活，可以根据需要调整进针方向及深度，确保最佳引流位置。(3)创伤小，软通道引流发生再损伤及再出血的几率较小。(4)疗效确切。(5)适应证广泛，除了应用于高血压脑出血的治疗以外，还可推广应用于脑挫裂伤并血肿形成、硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿及脑室内出血等的治疗［5-6］。通过对这61 例高血压脑出血的处理，我们有如下体会:(1)软通道穿刺引流术适应症较广泛。(2)最佳手术时机为6～24 h，小于6 h 效果欠佳(本组病例中手术10 例，死亡1 例)。(3)术前应对血肿进行三维立体定位，争取一次穿刺成功，防止重复穿刺而造成再损伤。(4)穿刺时应避开重要功能区、额窦及主要血管分布区。(5)穿刺时要用锐利三棱针刺破硬脑膜，防止硬膜外血肿的发生。(6)穿刺时应明确穿刺点、目标点及穿刺平面的关系，按设计线路进行穿刺。(7)引流管尖端应置于血肿中后部，以利引流。(8)尿激酶的用量，每次宜为1～2 万单位，量不宜过大，以免引起再出血。(9)术后及时复查CT，动态观察血肿引流情况。(10)对于已出现脑疝、血肿伴周围水肿占位效应过大的患者因为血肿腔穿刺外引流缓解临床症状相对时间跨度大且对于占位效应缓解不明显，仍建议积极行开颅血肿清除+去骨瓣减压迅速抢救生命缓解脑疝及占位效应。

微创CT 定位软通道血肿穿刺引流技术是近几年脑出血治疗中发展较快的一种治疗方法，因其具有简便性、灵活性、微创性及疗效确切等优点，是神经外科医生比较容易开展的手术方式。但笔者认为在实际工作中有几个方面的问题还需要改进。首先，由于CT 室医生的水平不一，再加上患者合并意识障碍检查难以配合，故CT 片OM 线常有偏差，实际工作中大多需要较正。用三维血肿定位方法能将血肿准确定位，增加穿刺成功率，减少失误。其次，颅骨钻孔后应先用锐利三棱针刺破硬脑膜，再进行穿刺，以防止硬膜外血肿的发生。在留管期间必须注意保持管道的通畅、管头水平高度以及注意避免引流管相关感染的发生，最后严格掌握手术时机及适应症，对需手术处理的患者应果断行开颅血肿清除术处理，以免贻误手术时机。

综上分析，微创CT 定位软通道穿刺引流术是值得广泛推广的一种治疗高血压脑出血的手术方式。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:894.

［2］李大年.现代神经内科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:290-292.

［3］赵 鸿，钱忠心，刘卫东，等.神经导航定向内镜下微创治疗高血压脑出血［J］.临床神经外科杂志，2008，5(2):91-92.

［4］刘振川，王大明，翟乐乐，等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究［J］.中国脑血管病杂志，2004，1(11):500-503.

［5］刘振川，徐立明，赵仕欣，等.微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科的应用研究(论著摘要)［J］.中国临床神经科学杂志，2000，8(2):137-138.

［6］刘振川，徐立明，赵仕欣，等.老年重症慢性硬膜下血肿的微创治疗［J］.中国微创外科杂志，2003，3(6):513-515.