LASIK矫正近视合并中高度散光64例疗效观察

LASIK矫正近视合并中高度散光64例疗效观察

邓丽英，李韵倩，王剑锋

目的 探讨准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)矫正近视合并中高度散光的治疗效果。方法 应用日本尼德克EC—5 000 CXII准分子激光系统对64例109只眼近视合并中高度散光进行LASIK手术治疗，随访12～24个月，观察术后视力，屈光度，散光的变化。结果 术后随访24个月，裸眼视力大于等于术前最佳矫正视力105眼(96%)，屈光度在－0．25D～+1．50D，散光残留在－1．50D以内。结论 LASIK矫正近视合并中高度散光效果好，稳定性高，安全可靠。

角膜磨镶术，激光原位;近视;散光;治疗结果

自从准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)应用于临床以来，至今已经被更多近视患者所接受，尤其18岁以上学生患近视者要求此类手术矫正视力的较多。LASIK已经成为目前主要的治疗近视的手术方法之一，具有高度的安全性，稳定性和可预测性。LASIK对于常规近视和低度散光疗效普遍较好，但对于近视合并中高度散光的矫正，由于高度近视合并高度散光可以导致疗效降低。我院在本系统内置激光切削模式的基础上结合经验模式，对64例109只眼近视合并中高度散光的患者进行LASIK治疗，有效地减少了术后散光轴向的偏差和残余散光，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1资料 选择在我院接受LASIK治疗近视合并中高度散光患者64例，其中男33例60眼，女31例49眼，年龄18～41岁。近视度数－0．25D～－13．25D，散光度数－2．0D～－5. 0D，术前裸眼视力为指数/1米～0．4，最佳矫正视力达0．3 ～1．0．。

1．2 方法

1. 2. 1术前检查 所有患者均行术前裸眼视力、验光(电脑验光、散瞳验光、小瞳孔复验)、裂隙灯检查、眼压、超声角膜测厚、曲率测定、角膜地形图检查、90D镜行眼底检查，必要时测量暗光下瞳孔大小，角膜染色等检查，最终以主觉复验结果为准，并询问有无眼底病、糖尿病、自身免疫性疾病、瘢痕体质等。

1．2. 2使用仪器 我院引进的日本尼德克EC－5000CXII准分子激光系统，它采用特有的线性扫描和旋转扫描系统，使得激光切削过程中激光光斑的能量更均匀，角膜的切削更平滑，使用角膜的修边功能避免了术后眩光及雾状混浊和回退现象，也消除了中央岛现象。使用的角膜板层刀为MK－2000，平推式，瓣厚130 μm，直径8．5～9．0 mm。角膜瓣的蒂留在鼻侧，因为只切断了一侧的感觉神经，所以减少了干眼症的发生。

1．2. 3手术设计 将患者的相关资料和数据输入电脑，保证中央角膜床剩余厚度大于260 μm前提下，进行预矫球、柱镜度数的设计。本人没有完全采用系统内部原有的设计模式，而是根据经验将预矫球镜度数的量扣除一部分进行设计，这部分扣除的量相当于柱镜度数的20%，而将柱镜度数增加5%－10%的量进行切削，避免了术后球镜过矫及柱镜度欠矫的不足。切削的光学区及修边区的大小根据患者瞳孔大小、角膜厚度及预矫屈光度的大小进行设计，光学区直径5．6～6. 5mm，修边区直径7．6～8．0mm。对于中高度近视采取分步切削的模式进行。

1．2. 4手术方法 常规碘伏进行皮肤消毒，表麻，粘贴巾粘贴睫毛，开睑，根据角膜曲率大小选择合适的负压环大小，启动自动板层角膜刀制作蒂位于鼻侧的角膜瓣，掀起角膜瓣，吸取角膜床表面多余的水分，启动跟踪系统，按设计好的屈光切削量进行单区或分区切削，切削完毕后用平衡液冲洗，复位，滴可乐必妥眼药水2滴于结膜囊。裂隙灯下观察层间无异物，瓣对位良好后，佩戴硬性透明眼罩。

1．2. 5术后处理 术后次日行视力、电脑验光、角膜地形图 及裂隙灯检查。氟美瞳在常规情况下第1周每天4次，每周递减，共4周，爱丽眼液每天4～5次，滴2～3个月。术后第1天，1周，2周，1、3、6个月复查视力、验光、裂隙灯显微镜、非接触式眼压计、角膜地形图等，所有患者术后随访12～24个月。

2 结果

2．1术后视力 术后随访12～24个月，所有患者裸眼视力均较术前明显提高，其中术后1周裸眼视力达到或超过术前最佳矫正视力的105只眼(96%)，低于术前最佳矫正视力的4眼(3．8%)。术后1～6个月有2眼(1．8%)低于预矫视力一行，其中欠矫1眼，过矫1眼。术后24个月有1眼裸视低于矫正视力一行，为近视1D合并1．5D近视散光。其余均达到术前矫正视力，患者满意度较高。

2．2术后屈光状态 术后第2天电脑验光球镜－0．25D～+ 1．75D，术后1周电脑验光球镜度数＞+ 1．0D的有14眼(12. 8%)，柱镜度数大于－1．0DD的有9眼(8%)，其中因由散光影响视觉质量的6眼(5．5%)，其中斜轴散光3眼，逆规散光3眼。术后3个月电脑验光球镜度数大于+1．0D的有5眼，柱镜度数大于－1．0D的有3眼，并随着时间延长球柱镜度数逐渐减小。

2．3 并发症 术后98眼(90%)患者无明显不适，10眼(10%)有异物感，畏光流泪，3～7 d后症状消。其中1眼出现DLK，给予氟美瞳眼药水冲击疗法，1周后DLK症状消失;2眼术后第2天出现角膜上皮缺损，3 d后上皮完全愈合，刺激症状消失。无角膜瓣游离或不全瓣，未见层间异物，偏心切削等;1眼上皮内生，局限在边缘，观察数月无进展。

3 讨论

LASIK治疗高度近视已被越来越多的人接受。它的有效性、安全性和稳定性在今年手术中已得到广泛的证实。随着设备的完善、软件的升级和临床经验的积累，LASIK矫正中高度散光效果也得到临床肯定[1]。但是对于散光度数越高术后的准确性相对越差，同样本院设备系统设置治疗模式对于近视合并高度散光的治疗术后会有散光过矫的可能。所谓散光是指屈光系统的角膜和晶状体各屈光面互相呈直角的主要径线弯曲度不同。光线进入眼内不能在视网膜上形成焦点，而在空间形成互相垂直的两条焦线[2]。LASIK手术矫正散光的目的是通过降低曲率高的径线的屈光度或和通过提高曲率低的径线的屈光度来得到一尽可能的理想球面，增加角膜表面的规则性。

本组病例应用NIDEK EC－5000CXII激光系统，均使用主动跟踪系统。由于使用本激光系统内置近视合并散光的设计模式术后出现散光过矫几率较大，尤其近视合并高度散光病例。所以根据自己的经验积累针对近视合并中高度散光进行了一套手术量设计模式调整:将预矫球镜度数的量扣除一部分，扣除的量相当于柱镜度数的20%，而将柱镜度数增加5%～10%的量进行切削，并取得了良好的效果。术后裸眼视力大于等于术前最佳矫正视力105(96%);球镜保持在－0. 25D～+1．5D左右，除外因角膜厚度不足而故意保留近视，柱镜在0．00～－1．5D内，其中大于－1D散光又影响视觉质量的6眼(6%)，其中斜轴散光3眼，逆规散光3眼。本组病例术后散光效果观察，与文献报道基本一致，近视度和散光度越大准确性相对越差[3]。术前散光度越高，手术矫正散光的轴向误差越小，数量误差的绝对值也越大[4]。LASIK手术治疗散光的同时也会产生新的散光，其中散光轴向的偏差也是影响治疗效果的另一个原因。术后出现新的散光或者散光残留的原因主要有:患者配合不佳，手术时间延长导致角膜瓣水肿;或者角膜的水分或泪液过多[5];手术时眼球旋转，激光能量的不稳定;术前验光的不准确;再者术前散光度数较高术后残留散光或者偏心切削。

LASIK治疗近视合并中高度散光应注意的几点: (1)术前的检查一定要准确，验光应客观结合主观，以最终的主观舒适度确定球柱镜度数，散光轴向应以客观检影、主观验光结合角膜地形图综合判断。(2)对于散光度数较大者，一定要排除圆锥角膜的可能。(3)术前要与患者有良好的交流沟通，了解患者的期望、职业、年龄，针对每个患者进行个体化设计，以期更好地达到患者满意。(4)LASIK术后效果与手术者操作的经验和熟练程度有很大关系，根据角膜曲率的大小选择相应的负压环，制作一个完美的角膜瓣也是手术成功的关键。本组病例均有同一医师操作。(5)因LASIK治疗散光轴向定位要求较高，准确的轴向定位应注意患者的头位，体位，身体完全放松;启动跟踪系统提高矫正轴向的准确性，达到更好的手术效果。(6)有研究认为，角膜瓣不会造成LASIK术后的角膜生化稳定性，而激光术后剩余角膜厚度才是引起角膜后表面改变的主要因素，所以本组病例中，在设计预矫近视屈光度时，要确保术后角膜基质床的安全厚度大于260 μm，并且大于1/2中央角膜厚度。(7)术后定期复查，监测眼压、屈光度及视力的变化，必要时配合采用0．25%噻马洛尔滴眼液降低眼内压，能有效的降低角膜膨隆，减少屈光回退，使视力恢复良好。(8)术中尽量缩短手术时间，以防角膜瓣水肿或角膜床含水量不均匀而导致术后新散光出现。

总之，LASIK手术治疗近视合并中高度散光术后视力恢复快，可预测性好，稳定性好;结合经验模式，提高了散光和球镜矫正的准确性。目前尚未发现严重并发症，不失为一种有效安全的方法。

[1]杜红俊，徐 渊，郭长梅，等．LASIK治疗散光为主眼临床结果[J]．国际眼科杂志，2006，6(4):927-928．

[2]李凤鸣．眼科全书[M]．北京:人民卫生出版社，1996: 2585-2594．

[3]吴章友，潘红飙，张 勇，等．准分子激光原位角膜磨镶术手术治疗超高度近视合并散光[J]．实用防盲技术，2010，5(1): 3－6．

[4]张 扬，陈世豪，王勤美．LASIK术后的散光矢量分析[J]．眼科研究，2009，27(10):893-897．

[5]周 炜，郑 洁，黄 蕊，等．LAS IK术后散光增大的分析[J]．国际眼科杂志，2008，8(10):2068-2070．

Efficacy of LASIK for treatment of myopia with moderate and higher astigmatism: clinical observation of 64 cases

Objective To discuss the effect of LASIK for treatment of myopia with moderate and higher astigmatism．Methods 64 cases(109 eyes)with myopia with moderate and higher astigmatism were treated by NIDEK EC-5000CXII excimer laser system．All cases were followed up for 12～24months．The changes of perioperative acuity of vision，refraction，astigmatism were observed during each visit．Results 24 months after surgery，the naked vision of 105 eyes were better than the best corrected visual acuity，accounting for 96%．Refraction ranged from－0．25D to + 1．50D and the residual astigmatism was within－1．50D．Conclusion LASIK is an effective and safe method for the treatment of myopia with moderate and higher astigmatism．

Keratomileusis，laser in situ; Myopia; Astigmatism; Treatment outcome

R779. 63

A

1008-7044(2015)04-0352-02

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．018

蚌埠医学院第一附属医院眼科，安徽蚌埠233004

邓丽英(1980－)，女，安徽蚌埠市人，医师，大学。

DENG Li-ying，LI Yun-qian，WANG Jian-feng．(Department of Ophthalmology，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Anhui 233004，China)

2015-02-28)