DSA三维定位经皮穿刺肾盂行输尿管支架置入在输尿管狭窄患者中的应用

李斯锐，吴 宁，林福煌，陈 峰，邢 丽，袁婵娟

(海南省人民医院放射介入科，海南 海口 570311)

DSA三维定位经皮穿刺肾盂行输尿管支架置入在输尿管狭窄患者中的应用

李斯锐，吴 宁，林福煌，陈 峰，邢 丽，袁婵娟

(海南省人民医院放射介入科，海南 海口 570311)

目的 探讨数字减影（DSA）定位下采用导丝导管介入方法置入输尿管支架治疗输尿管狭窄患者的实用性与优越性。方法对临床常规或膀胱镜引导置输尿管支架失败或困难的15例18条输尿管狭窄患者，在DSA三维定位下经皮穿刺肾盂，以超滑导丝引导置入输尿管支架。结果18条狭窄输尿管中17条输尿管均顺利置入输尿管支架；1条输尿管重度狭窄或盲腔，经反复试插导丝不能通过，置入支架失败而改为置入肾盂外引流管。结论输尿管狭窄患者经临床常规膀胱镜置放输尿管支架困难或失败后，改用介入导管导丝技术置入可有效解除急性尿潴留，微创安全，为进一步治疗争取时间。

数字减影；介入；导丝；导管；输尿管支架；输尿管狭窄

输尿管梗阻导致急性尿潴留不及时处理会致急性肾衰竭，临床通常经膀胱镜置放输尿管支架解除输尿管梗阻，但常常因为膀胱输尿管口封闭或输尿管梗阻明显导致经膀胱镜置入输尿管支架失败。2013年8月至2014年12月我们对此类患者15例进行了介入技术输尿管支架置入获得成功，现就其技术及应用结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例输尿管梗阻患者中男性7例，女性8例，年龄35～67岁，平均53.5岁，其中单侧输尿管梗阻12例，双侧3例。宫颈癌盆腔转移6例，膀胱恶性肿瘤4例，肾盂输尿管结石手术5例（其中超声碎石肾镜取石3例，肾盂输尿管切开取石2例)；3例双侧输尿管梗阻，1例为宫颈癌盆腔转移，2例为膀胱恶性肿瘤；所有患者梗阻侧肾盂输尿管均有中到重度积水。

1.2 操作方法 所有患者均采用PHILIPS FD20 DSA影像系统，该系统可行容积CT扫描及三维成像；输尿管支架采用德国产（规格型号为6CH/Fr 26 cm，产品标准YZB/GEM4036-2008)，输尿管支架为一约26 cm长的塑料管，两头呈猪尾形并带有单侧孔，一端开口，一端封闭，可将封闭头端剪掉，方便导丝通过。所有患者均俯卧检查床行患侧肾脏CT扫描，行三维定位并模拟肾盂穿刺路径及预估进针深度后穿刺局部消毒铺敷，2%利多卡因5 ml穿刺点局麻并破开皮肤3 mm小切口，采用18G穿刺针参照影像模拟定位下做经皮患侧肾盂穿刺，穿刺到位后拔出针芯观察是否有尿液流出，如无尿液流出或有血液流出可稍回退穿刺针进行调整后穿刺。有尿液流出可推注对比剂透视观察，进一步明确穿刺针位于肾盂内，然后经穿刺针针芯送入0.035 Inc超滑泥鳅导丝，退出穿刺针，沿导丝送入6F导管鞘组至肾盂内，将导丝选择性插入输尿管，并可引入同轴5F单弯导管(Cook公司)与导丝配合探寻通过输尿管狭窄或闭塞段，将导丝远端送入膀胱。开启输尿管支架，将支架尾端侧孔用逢合丝线穿过，丝线两端打结，以方便当输尿管支架送入输尿管后进行位置调整。之后将穿过丝线的输尿管支架沿导丝送入肾盂及输尿管内，当输尿管支架尾端送入皮肤后可再送一扩张管或剪短的导管将支架向内推送，直至输尿管支架远端进入膀胱，牵拉之前留置的丝线调整输尿管支架近端位于肾盂或输尿管上段内，即可拔出导丝，剪断牵在支架侧孔的丝线并拉出，然后可经推送扩张管或导管鞘注入对比剂造影观察对比剂顺利经输尿管支架进入膀胱后拔除导管鞘，局部加压包扎穿剌点。

2 结果

15例患者共18条输尿管梗阻行肾盂输尿管支架置入术，17条输尿管支架置入获得成功，1例膀胱癌右侧输尿管膀胱出口为肿瘤组织占据覆盖，导丝经肾盂输尿管探入膀胱受阻，导丝未能进入膀胱，改为置入肾盂外引流管。17条输尿管支架置入后即刻肾盂造影，对比剂均顺利进入膀胱，术后0～3 h患者即有正常尿量，3～7 d后泌尿系彩超检查对比，18侧肾盂输尿管积水扩张均有明显改善。15例患者输尿管支架术后均有轻度血尿，常规内科药物止血治疗3 d，5例24 h内尿液转清，10例36～72 h转清。15例术后12例有轻至中度腰疼不适，多在24 h内减轻消失，未作特殊处理。

3 讨 论

输尿管梗阻导致的肾功能损害在一定时期内是可以恢复的，研究表明急性梗阻导致肾衰竭患者，肾功能恢复正常概率约89%，36 h内的梗阻解除后肾小球滤过率和肾小管功能可全部恢复正常。梗阻2周以上者45%～50%可恢复，3～4周者15%～30%可恢复，超过6周者则很难恢复[1]。目前尿道梗阻的治疗方法有经皮肾造瘘术、经皮肾顺行输尿管球囊扩张术、膀胱镜下逆行双J管置入术。前两者因穿刺通道粗大[2]，极易导致肾出血、感染等并发症。而应用膀胱镜经尿道逆行植入输尿管支架，与DSA引导下经皮肾穿刺植入输尿管支架相比有其弊端，其主要原因有：①膀胱刺激征导致膀胱痉挛，输尿管壁间段张力增加，导管或导丝头端无法进入输尿管内；②输尿管开口内翻或扭曲角度过大，不利于插管；③反复慢性膀胱炎症及膀胱黏膜水肿、膀胱内小梁增生、输尿管间嵴辨认不清、寻找输尿管开口困难；④原有输尿管的狭窄、肿瘤侵犯或受压处水肿、输尿管痉挛、输尿管扭曲等原因，导致再置入的输尿管支架无法通过狭窄处进入肾盂而失败[3]；⑤偶见患者因疼痛无法长时间忍受，配合不佳等因素，导致置放导管失败。

为保证置输尿管支架成功，有过不同的尝试[4-5]。本组中采用方法为非血管介入治疗方法，具有微创、安全等优势。一是本组病例皆在PHILIPS FD20 DSA三维定位下操作，利用数字减影重建后模拟穿刺，具有穿刺定位、方向、深度准确，损伤小、安全等优势；二是沿上输尿管顺行置放输尿管支架。各种因素造成尿路梗阻后，肾盂、输尿管扩张，本组方法术中穿刺肾盂、置入导管鞘组于肾盂或输尿管中均较为容易，并利用超滑泥鳅导丝亲水、柔软、细小等特性，术中操作对输尿管粘膜损伤较小。同时因输尿管管腔限制，操作中除去输尿管腔完全梗阻或成盲端外，一般较易于能通过狭窄段，特别相对于输尿管节段性狭窄及膀胱开口处的狭窄梗阻性病变，顺行通过明显较经膀胱内逆行探查输尿管开口更为容易[6]。有些患者输尿管生理狭窄段因病变或受压水肿狭窄程度重，输尿管内腔狭小，利用亲水导丝柔细的特性，顺行通过狭窄段的可能性会大大增加。

总之，对不同类型的输尿管狭窄患者采用个性化的介入治疗方法，优势明显，成功率高，并发症少，提高生活质量，值得临床广泛推荐和应用。

[1]叶 锦,靳风烁,江 军,等.上尿路结石致孤立肾急性肾功能衰竭的治疗[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):153-154.

[2]桂定文,杨嗣星,张青汉,等.输尿管软镜治疗肾结石的现状和展望[J].临床泌尿外科杂志,2014,5:452-457.

[3]Danilovi A,Antonopoulo SIM,Mesquita Jl,et al.Iikelyhood of retrograde double-J stenting according to ureteral obstructing pathology[J].Int Braz J Urol,2005,31(5):431-436.

[4]Abdulrahman A,Iason K,Panagiotis K,et al.Ureteral stents:new ideas,new designs[J].Therapeutic Advances in Urology,2010,2 (2):85-92.

[5]Lange D,Chew BH.Update on ureteral stent technology[J].Ther Adv Urol,2009,1(3):143-148.

[6]蒋祥新,杨关胜,蔡万松,等.不同引流术急诊处理输尿管结石梗阻合并尿脓毒血症的比较[J].中国微创外科杂志,2012,12(6): 534-536.

R693+.2

B

1003—6350（2015）17—2600—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0942

2015-03-12）

李斯锐。E-mail：siruili@163.com