医院船开展介入诊疗技术的必要性及可行性探讨

黄毅雄，李贤峰，刘英明，田丽丽，李田昌

·军事医学··短篇论著·

医院船开展介入诊疗技术的必要性及可行性探讨

黄毅雄，李贤峰，刘英明，田丽丽，李田昌

海上航行；介入治疗；必要性；可行性

我海军向深蓝发展,必须具备立体化海上作战力量,而医院船作为卫勤保障的一线力量,扮演着至关重要的角色。目前,我海军装备“和平方舟”号医院船,具备良好的综合救治能力,包括检伤分类、辅检科室、手术室、重症监护室等,但唯独没有配备介入诊疗装置。笔者就医院船开展介入诊疗技术的必要性与可行性进行阐述。

1 医院船开展介入诊疗技术的必要性

介入治疗是介于外科、内科治疗之间的治疗方法,包括血管内介入治疗和非血管介入治疗。经过30多年的临床探索,现已与外科、内科统称为三大支柱性学科。介入治疗无需开刀暴露病灶,一般在皮肤、血管上穿刺建立微小通道,在影像设备的引导下对疾病进行诊断和治疗,具有创伤小、流程简单、易于实施且术后恢复快等优点。介入诊疗包括血管性介入技术和非血管性介入治疗,前者包括经皮腔内血管成形,血管支架,溶栓治疗,非血栓性缺血,控制出血(急慢性创伤、产后、炎症、静脉曲张等),血管畸形以及动静脉瘘与血管瘤栓塞治疗,下腔静脉过滤器,血管再建,各种血管造影诊断,静脉取血诊断等；后者包括各种经皮活检术,各种非血管性腔道的成形术,实体瘤局部灭能术,引流术,造瘘术(胃、膀胱等)瘘栓塞术,输卵管粘连和再通术,椎间盘突出介入治疗,椎体成形术,神经丛阻滞术治疗慢性疼痛等。

1.1 介入诊疗技术在海战伤救治中的应用 海战伤最常见爆震伤及烧伤,舱室内爆炸弹片伤常引起失血性休克,而伤后1 h是提高生存率的黄金时间,因此及时有效的止血是抢救成功的关键。对于四肢或表浅部位的出血可以采取加压包扎的方法,但是躯干或颅内出血往往需侵入性治疗。传统的止血方法主要是外科清创、血管结扎以及脏器摘除,但是其缺陷也较明显,如创伤大、手术时间长、输血量大、术后恢复困难等,而介入手段更具有良好的优势,通过影像学设施导引,进行选择性动脉造影及栓塞止血术。介入止血技术具有以下优势:(1)术前准备简单,仅需启动导管室及介入技术人员,手术用血量较少,多数情况下不需要深度麻醉,海上环境远离陆地,补给困难,资源匮乏,血源紧张,更需要节约使用,因此对于适应证明确的伤员应首先考虑介入治疗。(2)造影诊断与栓塞治疗同时进行,尤其对于内脏出血常规手段难以明确诊断的伤员,介入手段可快速明确出血部位并进行干预,达到诊断与治疗的目的。(3)耗时少,创伤小,并发症少,尽可能维持脏器功能［1-2］。(4)多数明胶海绵栓塞的血管可再通,可部分保留脏器功能,一项从美国国家创伤数据库的研究表明,早期血管造影可以减少脾脏切除术,与保脾相关［3］。(5)对于多发伤、合并伤导致的出血可通过介入手段一次性处理,无需进行多个手术。因此,海战伤情况下实施介入诊疗是必要的。

1.2 介入诊疗技术在心血管疾病急救中的应用 众所周知,在当今时代心血管疾病是导致人类死亡的第一大疾病,其中急性冠脉综合征是死亡的首要病因。艇员长航往往伴有精神紧张、压力大,吸烟情况较多,加上新鲜蔬菜水果供应不足,缺乏锻炼,因此急性冠脉综合征的发生率要高于陆地上相同条件的人员［4］。航行条件下突发急性ST段抬高型心肌梗死可以考虑溶栓治疗,但是溶栓存在出血风险,而且经皮冠状动脉介入治疗效果优于溶栓,同时非ST段抬高型急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死)不适合溶栓,因此医院船配备心血管介入设备(导管室)可以抢救生命,减少死亡率。在和平时期,医院船不仅肩负我海军卫勤保障使命,而且还担负海外医疗任务,如“和谐使命”系列、亚丁湾护航、人道主义救援行动等。心血管疾病属于高发病种,冠心病介入治疗应成为医疗服务的一种重要手段。此外,介入诊疗技术还可应用于心脏临时起搏、主动脉夹层的覆膜支架植入、心包填塞穿刺引流等,是心血管急救重要的复苏手段。

1.3 海上介入诊疗的国际经验 美国海军共有2艘医院船,分别为“仁慈”号(T-AH 19)和“舒适”号(T-AH 20),这2艘船均配备介入诊疗设施。2003年伊拉克战争期间,美军“舒适”号医院船在1个月的时间内共实施了30次介入诊疗手术,在伤员救治中发挥重大作用。笔者曾参加环太军演-2014(rim of the pacific-2014),在“仁慈”号医院船驻船交流,该医院船配备介入诊疗单元,其功能布局与陆上导管室几乎相同,其配备有血管造影系统、检查床、多导联生理记录仪、除颤仪等,完全具备心血管介入治疗的硬件条件。

2 医院船开展介入诊疗技术的可行性

2.1 硬件条件 目前我海军装备“和平方舟号”医院船,参考“移动导管室”的理念对医院船的手术室进行改装。在美国,移动导管室的应用已日趋成熟,该设备能改善远离医疗机构居民的冠心病诊疗［5］。我国陆军已研制出野战快速微创介入救治方舱,用于战时或非战争军事行动条件下心血管急症伤员的快速救治［6］。在医院船条件下实施介入诊疗技术,可以采取集成化方式研制箱组式海上介入诊疗装备单元,包括操作间、准备间、器材间、污物间,4个功能单元相互连通。介入诊疗设备包括血管造影系统、高压注射器、血流动力学检测装置、体外除颤仪、临时起搏器、转运车、敷料摆放车、X线防护服、污物存放装置等。检查治疗器材配置:包括股动脉穿刺套装、挠动脉穿刺套装,经挠动脉冠脉造影管,多功能造影管,各种栓堵材料、导管导丝、球囊、支架、临时起搏装置及各种配件等。根据使用需求,将系统设备分类存放,大致分为血管造影装备箱、附属设备存放箱、器材存放箱、药品箱等4个箱组,并于相应区域固定,以不同色彩标识,便于识别。

2.2 人员配置 包括介入医师1～2名,技师1名,护士1名。必须含1名具有血管介入治疗资质的医师,需熟练掌握多个器官血管病变的多种介入治疗方法,另1名医师可由相关科室医师兼任。要求技师具有C型臂操作资质,熟悉硬件系统工作流程及故障排除,熟练掌握影像及监护系统,熟悉介入治疗器材应用。要求护士熟悉护理本职工作,熟悉介入操作流程,熟练配合介入医生完成介入诊疗。操作上,我海军“和平方舟号”医院船多次执行“和谐使命”等重大任务,船上医务人员可顺利实施浅表静脉穿刺输液及诸多外科精细操作手术,为进一步开展海上介入诊疗技术坚定了基础。

2.3 设置流程 以海战伤为背景,海上医院接受伤病员后,筛选需介入止血的伤员,按分级救治原则筛选出T1伤员(需立即治疗)［7］,包括大出血伤员,其中大出血伴休克伤员先稳定生命体征,如有活动性出血,应立即启动导管室,抗休克与介入止血可以同时进行,尽快维持循环稳定。导管室人员按伤情判断出血部位,根据情况行选择性动脉造影及破裂血管栓塞术,如止血成功、循环稳定,则转入重症监护病房,进一步观察脏器功能及血供情况。海上介入诊疗应建立标准化操作流程［7］,用于指导实践、监督管理、评估效能,标准化操作流程应由经验丰富的医师编写,并不断在实践中更新。

3 可能面临的问题

3.1 海上特殊环境的影响 海上环境不同于陆地,受风、浪、涌的起伏冲击,船体波动摇晃,对介入操作提出更高的要求,工作人员需具备娴熟的手术技能、精确的操作技术、过硬的心理素质,介入操作属于微创技术,即使很小的影响也可能产生灾难性后果。海上风浪大时也会使医务人员产生不同程度的晕船,影响介入操作效果。因此介入诊疗医务人员需通过严格的专业技术训练以及抗眩晕训练才能实施海上介入操作。此外,为减少船体晃动的影响,导管室应设置于摇摆最小的中轴线部位。

3.2 训练不足的影响 我国长时间处于和平时期,海军卫勤很少经历实战,多数演练仍缺乏真实性,海上介入诊疗更是空白。美国海军经历海湾战争、伊拉克战争、阿富汗战争,具有丰富的实战经验,海上介入诊疗开展较早。我军需借鉴外军经验,对医院船改装后尽快开始模拟演练,训练出一批专业性队伍,用于实战需要。

3.3 装备设施的影响 我国“和平方舟”号医院船尚未装备导管室,需对手术室进行改装。海上高温、高湿、高盐等环境也可影响介入装备设施的性能,需对导管室的温度、湿度进行有效的调控,避免装备设施损耗。海况不良时,设备仪器应做好固定。

3.4 放射防护 海上医院空间相对狭小,实施介入操作必须考虑放射防护。X线辐射的危害与剂量成正比,为减少海上医院辐射伤害,除了操作人员配备铅衣外,导管室应进行辐射防护改装。改装方案可参考海上医院CT室构造。邵会雨等［8］对野战方舱与导管室的影像质量和辐射剂量进行对比,认为野战方舱可以降低辐射剂量且影像质量满足诊断需要。但是海战伤条件下的放射防护还需进一步调查研究。

医院船介入技术是海军卫勤中非常重要的诊疗手段,医院船装备导管室是国际经验也是战略推动的需求。目前工作的重点是以“移动导管室”的理念,对医院船采用模块式集成化方式加装箱组式设计介入诊疗装备单元,开展模拟演练,制定标准化操作流程,期待海上介入诊疗能在海军卫勤使命中彰显其特殊的作用。

［1］ 毕素军,喻永龙,崔安琴,等.血管栓塞术在失血性休克救治中的应用［J］.当代医学,2012,18(6):28-30.

［2］ 庄广义,夏国强,朱培欣,等.外伤性大出血的急诊介入栓塞治疗［J］.中华全科医学,2012,10(4):628-630.

［3］ Zarzaur BL,Savage SA,Croce MA,et al.Trauma center angiography use in high-grade blunt splenic injuries:Timing is everything［J］.JTrauma Acute Care Surg,2014,77(5):666-673.

［4］ Hansen HL,Tuchsen F,Hannerz H.Hospitalisations among seafarers onmerchant ships［J］.Occup Environ Med,2005,62(3):145-150.

［5］ Sketch MH,Pieper KS,Warner J,et al.Mobile cardiac catheterization laboratories increase use of cardiac care in women and african americans［J］.Am Heart J,2007,154(3):532-538.

［6］ 孙景阳,姚天明,谭树林,等.野战快速微创介入救治方舱的结构设计［J］.医疗卫生装备,2011,(6):6-9.

［7］ 黄毅雄,李田昌,王立秋,等.借鉴美环太军演经验优化我医院船检伤分类的思考和实践［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志,2015,12(4):350-352.

［8］ 邵会雨,梁明,王效增,等.野战方舱与导管室介入治疗影像质量和辐射剂量比较［J］.华南国防医学杂志,2012,34(5):481-483.

R821.89

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.008

2015-02-19)

(本文编辑:王映红)

海军后勤部科研基金项目(CHJ12L020)

100048 北京,海军总医院心脏中心

李田昌,电子信箱:ltc909@aliyun.com