再次心脏手术瓣膜置换术效果探讨

高兴才 马广耀 李森 汤跃鲫

(漯河市中心医院漯河医专一附院 心胸外科 河南 漯河 462000)

临床调查指出，心脏瓣膜置换术后，部分患者易出现人工瓣膜功能障碍，造成机体血流动力学紊乱，其原因较为复杂，多需通过再次手术进行矫正［1］。相关资料表明，影响再次心脏手术瓣膜置换术临床效果的因素较多，包括抽血危险性高、手术难度大、患者心脏功能差等［2］。本次研究通过对一附院近年来收治的32例行再次心脏手术瓣膜置换术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨该类手术的手术方法和治疗效果，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2010年2月至2014年12月收治的行人工心脏瓣膜再次置换术患者32例，14例女性，18例男性，年龄为23～61岁，平均(47.2±7.1)岁，再次心脏手术距第一次手术的时间为1～23 a，术前患者心胸比率为0.53～0.95，包括21例心功能Ⅲ级，11例心功能Ⅳ级，其中3例患者由于出现心力衰竭进行性加重需行急诊手术。术前检查显示，本次研究中13例合并三尖瓣关闭不全，4例合并左心房血栓，1例合并永存左上腔静脉。

1.2 治疗方法 所有患者均行全静脉复合麻醉，取胸前正中劈胸骨切口，将22例二尖瓣闭式扩张术术后患者胸骨劈开，分离心包内粘连，对上下腔静脉、升主动脉进行游离;10例首次手术者经由胸前正中劈胸骨切口将手术瘢痕切除，对胸骨后粘连进行分离，之后将胸骨逐次分段劈开，建立体外循环。20例患者于中低温体外循环冷心麻痹液灌注心脏停跳状态下进行手术，12例于浅低温体外循环心脏跳动条件下实施手术。本次研究中，24例患者取右房—房间隔径路切口，6例取左心房切口，2例取双房横切口，使失功能或病变瓣膜显露并将其切除，同时对瓣环进行缝合。对于合并三尖瓣关闭不全者，手术同时实施三尖瓣成形术，以促进患者术后的右心功能恢复。

术后对引流量密切观察，防止发生心脏填塞。同时定时给予患者定量敏感抗生素，防止赘生物的脱落;对患者意识形态进行密切观察，及时发现并处理低心排综合征。患者术后均给予其静脉滴注多巴胺，在患者血容量恢复后，给予其硝酸甘油或硝普钠，促进末梢循环的改善。对于心功能较差的患者，可同时给予其正性肌力药物，如米力农;对于肺动脉高压者，可给予其适量前列腺素E1。

2 结果

本次研究中，32例再次心脏手术瓣膜置换术者中，29例患者术后存活，存活率为90.63%，术后复查显示，其中18例恢复至心功能Ⅰ级，11例恢复至心功能Ⅱ级;3例患者死亡，其中，2例由于术后出现严重低心输出量综合征死亡(1例由于生物瓣衰败行再次手术，1例术中过多分离心脏膈面，导致左心室出现心肌撕裂)，1例术后出现严重心律失常死亡。

3 讨论

心血管疾病近年来已发展为危害我国居民身心健康的严重疾病，其中约250万人次为风心病，该类患者多需行心脏瓣膜置换术，但是部分患者术后受到多种因素的影响，需行再次手术。再次心脏手术瓣膜置换术操作难度大，手术风险高，术后早期极易出现各类并发症，严重威胁患者的生命安全［3］。本次研究中，32例患者行再次心脏手术瓣膜置换术，其中29例患者顺利完成手术，术后复查显示患者心功能得到明显恢复，其死亡率为9.37%，低于相关报道中该类患者再次手术死亡风险。结合相关文献及本次研究中32例患者的临床资料，本次研究认为，为进一步增强再次心脏手术瓣膜置换术的手术效果，应注意以下两点。

3.1 合理选择手术时机 研究指出，合理的再手术时机对于降低死亡率，提高手术效果具有十分积极的意义。该类生物瓣衰败患者受自身特点的影响，其生物瓣的衰败过程各有不同，早期症状多不明显，且病情进展缓慢，部分患者由于在此期间未及时接受治疗，从而造成手术时机延误［4］。本次研究建议，对于行再次手术瓣膜置换术者，应在患者心功能较为稳定，且手术准备充分的前提下及早开展手术治疗;对于心功能较差的患者，建议术前对其机体状态和心功能进行积极改善，待其取得一定恢复后方行手术治疗。

3.2 有效切除和缝合瓣膜 在对病变瓣膜进行切除时，注意最大限度保留瓣环组织，并将原缝合线剪除。在人工瓣膜切除后，由于遗留瓣环会随组织增生而增厚，因此应将瓣环的周围缘组织缝合，避免引起瓣周漏。在置换主动脉瓣时，应注意避免对瓣环周围主动脉瓣环、左冠状动脉回旋支、传导束造成损伤，尽量保留瓣环，防止术后引起心肌撕裂或传导阻滞［5］。在对人工瓣膜进行缝合时，建议实施间断缝合，并采用单针加垫片的形式避免引起瓣周漏。

综上所述，对生物瓣衰败患者行再次心脏手术瓣膜置换术能够有效促进患者心功能的恢复，术中应谨慎操作，术后密切随访，及时发现并处理心功能异常事件。

［1］罗惠琴，夏绣丽，侯玮.1例重症瓣膜病合并类风湿关节炎患者行心脏手术的围手术期护理［J］.中国实用护理杂志，2012，28(30):72－74.

［2］孙卫红，张曙东，许日昊，等.老年心脏瓣膜病患者心脏手术过程中的体外循环管理［J］.中国老年学杂志，2013，33(3):552－554.

［3］张偲琦，王冰舒.冠心病联合瓣膜病患者行非心脏手术麻醉处理1例［J］.中国煤炭工业医学杂志.2012，15(12):2081－2082.

［4］李莉，何振爱，凌云.再次心脏手术行三尖瓣瓣膜置换患者的术后重症监护要点［J］.岭南心血管病杂志，2014，20(4):561－562.

［5］李小侠.心脏瓣膜置换术后再次心脏手术的围手术期护理［J］.中国保健营养(下旬刊)，2013，23(12):7367－7368.